类风湿性关节炎

类风湿性关节炎主讲:周丹凤一、概述类风湿性关节炎（RA）简称类风湿，是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身免疫性疾病。大多数情况下，本病不致影响人的生命，但少数人中，可造成严重残废，使病人完全丧失劳动能力。RA在世界各地均有发病，但各个国家和地区的患病率不同：全世界患病率平均为1%；美国为3%；日本为0.3%；我国为0.29%.我国以东北、华北地区为多。女性比男性2-3倍，可在任何年龄发生。通常患病率随年龄增长而增高，以40-60岁为发病高峰。相关关节解剖知识：关节，全称为滑膜关节，是骨连结的最高分化形式。关节基本结构有：1.关节面-表面覆盖软骨，称关节软骨；2.关节囊-为纤维结缔组织膜构成的囊，附着于关节面周缘及附近的骨面上。可分为内外两层。外层-纤维膜内层-滑膜3.关节腔-为关节软骨和关节囊滑膜层共同围成的密闭腔隙。内含少量滑液，且为负压二、病因病机中医相当于痹症的范畴。主要因风、寒、湿邪而发病。1、正虚：即正气不足，为发病的内在因素。具体分为禀赋不足；劳逸过度；大病、久病或产后。2、邪侵：及外邪侵袭人体，是发病的重要外因。具体包括季节气候异常；居住环境欠佳；起居调摄不慎。3、痰浊瘀血：是疾病过程中所形成的病理产物。包括饮食所伤、七情失调、及跌仆外伤。西医现代医学认为RA主要与下列因素有关：1、免疫因素：全身免疫性疾病；2、遗传因素：RA患者家族中RA的发病率比健康人群高2-10倍；3、感染因素：包括EB病毒、支原体、结核杆菌等；4、内分泌失调；5、营养代谢障碍：6、诱因：以寒冷、潮湿为最常见。病理过程：1、滑膜炎期：表现为急性或亚急性滑膜炎。关节因渗出而肿胀变形，关节囊紧张，疼痛，进而导致关节机能障碍而活动受限，此后不久出现局部骨质疏松。此期的病理改变主要在滑膜，是类风湿的局部免疫反应，而尚未发生全身的免疫反应。此期可持续6-12个月。此期相当于临床上的急性期。此期的炎症过程可以被控制或终止，如能及时正确地诊断治疗，完全能恢复正常，愈后良好，是治愈的关键时期。2、肉芽肿期：此时滑膜的急性炎症已消退，渗出逐渐吸收，滑膜中出现肉芽组织血管翳，其覆盖粘连在关节软骨上，并向软骨内侵入，导致软骨糜烂。最后全部软骨被破坏，关节囊纤维化，继而出现关节腔狭窄。此期的特点是：血管翳形成。血管翳是滑膜内新生的毛细血管和纤维母细胞组成的肉芽组织，是类风湿关节炎的最重要的病变之一。血管翳的生长能力和破坏能力很强，是引起关节软骨破坏的一个重要因素，也是导致关节内粘连及后期关节强直的关键因素。此期的病理过程可由关节滑膜波及其他器官。此期可于血清中检查出类风湿因子。一旦出现类风湿因子，即认为病理过程转入第二期，且表示已发生了自身免疫反应，其临床过程也渐趋于严重。所以临床上最好不要等病人出现“类风湿因子阳性”后才诊治，要早诊断，早治疗。相当于临床上的亚急性期。3、纤维化期：关节软骨破坏后，血管翳继续增生，引起骨组织坏死、纤维组织增生并钙化，使关节腔显著狭窄或完全消失。由于韧带松弛，关节囊纤维化，以及机械因素等导致关节挛缩、半脱位和全脱位，关节功能部分或全部丧失。相当于临床上的慢性期。此期的关节功能障碍在很大程度上难以恢复，可造成永久性残废。故应早期诊治，努力避免其残废的发生。三、临床表现本病是一种慢性全身性疾病，以对称性、多发性、侵蚀性周围关节炎为特征。关节炎的发病具有慢性、持续性、进行性的特点，常反复发作，时轻时重，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异，疾病可有暂时性缓解。诱因少数患者可追查到诱因。一般来说，各种感染、受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、摔伤和骨折等常为本病的诱发因素。前驱症状在出现明显关节症状之前，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、食欲不振、低热、手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛等前驱症状。发病类型1、隐袭型：约占75%。首发症状常在关节，表现为关节晨僵、肿痛，以近端指间关节尤以中指指间关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性，持续数周，可有间歇性、游走性表现，常伴有低热、疲乏、无力、周身不适，食欲不振和体重下降等。2、急性发作型：约占8-15%。关节和全身症状均比较严重。由于滑膜和关节周围组织受累，关节肿胀，而引起严重疼痛，患者常需卧床，不敢活动，持续1-2个月，一般不发热，多需要适当治疗才能缓解。3、间歇发作型：约占15-20%。特点是关节肿胀，疼痛呈周期性反复发作，每次发作持续数日至数周，自行消退，间歇数日、数周后又频繁发作。任何关节均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝关节多见。多数可自行终止，预后良好，一般不致关节破坏，不留后遗症。4、成人Still病型：约占3-5%。由于全身多系统损害明显，故又称“全身症状型”。常表现为不明原因的突然高热，达39-40℃以上，可持续数周或数月不等，伴有躯干、四肢的淡红色斑丘疹。多数患者有肝脾肿大的脏器损害症状。关节症状开始不突出，一般只有少数关节受累，并以膝、踝、腕等大关节为主。多数在发热数周、数月甚至数年后出现典型症状。5、非典型发作型：早期极不典型，往往先有长期低热，并有疲乏、易累、倦怠，持续数月至数年之后，出现典型症状，可先有1-2个指关节或跖趾关节疼痛，然后波及多关节。6、幼年型：年龄在16岁以下，症状基本同成人Still病型。关节表现发病时可累及单关节、小关节和多关节，但多数为1~3个关节，以后受累关节的数目可增加至4~10个，甚至更多，且多呈对称性。可累及全身任何一个有滑膜的关节，这些关节均为可活动关节。以四肢关节，尤以双手和双足小关节为主。最常累及的是近端指间关节、掌指关节和腕关节，其他常见受累的关节是趾间、跖趾、踝、膝、肘、肩、髋、颞颌、寰枢等关节。极少侵犯远端指（趾）关节及脊椎。1、晨僵：是类风湿关节炎的重要诊断依据之一。由于夜间关节附近的血液循环较差引起。RA的晨僵多以手指、腕关节为著。并可分为轻、中、重三度。轻—晨起1小时内僵硬缓解；中—晨起1~4小时内僵硬缓解；重—晨起4小时以上僵硬缓解或终日僵硬。2、疼痛：是类风湿关节炎的典型症状之一。往往指、腕、趾、踝关节首先疼痛，或单发、或多发，此起彼伏，逐渐波及肘、肩、膝、髋以及颞颌关节，多呈对称性发病。疼痛的程度与病变轻重及个体耐受性有关，常因天气变化、寒冷刺激、情绪波动而加重。疼痛的特点是静态和持续活动时加重，在适当的轻微活动后减轻。3、肿胀：关节肿胀是类风湿关节炎的一个客观体征。表现为关节弥漫性肿大。四肢小关节易肿，手指关节多呈梭状肿大；膝关节多呈鹤膝样肿。关节的肿胀及局部皮色变化与病情发展有关：受累关节肿胀不甚，局部皮色不红，向其他关节曼延慢，病情相对稳定—多为隐匿发展；受累关节肿胀明显，局部皮色红，向其他关节曼延较快—多为急性发展。4、关节摩擦音：提示关节软骨已遭破坏。5、活动障碍：是类风湿关节炎的常见体征。早期—主要因于疼痛；中期—主要由于纤维组织增生，软骨与骨糜烂引起；晚期—由继发骨质增生导致关节间隙变窄以至消失，并出现关节脱位。6、关节畸形：多在病程后期出现。以手部及足部最具特征，也最常见。扣眼畸形“望远镜”手严重的手指畸形类风湿足关节外表现1、类风湿结节：发生率为15-25%。多发生在关节囊突部及经常受压处，最常在肘部、鹰嘴突下，其次为尾骶部、后枕部、头皮、脊柱等部位，足跟腱鞘、手掌腱鞘及踝周围腱鞘亦可发生。类风湿结节属于一种机化的肉芽肿，形成与小血管损伤有关。其出现多见于RA的活动期，可作为明确诊断、判断病变活动度和提示预后的指标之一。2、血管炎：其首先损害微循环血管，可累计全身任何器官，多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者。3、全身组织脏器的损害：包括心、肝、脾、肺、肾、眼及神经等。4、贫血：发病率为16-65%。四、检查血液检查1、血常规：早期多无异常；久病可出现贫血表现。2、风湿四项红细胞沉降率（ESR）抗链球菌溶血素O抗体（ASO）C反应蛋白（CRP）类风湿因子（RF）红细胞沉降率：可作为判断炎症活动度的可靠指标，其升降与类风湿的活动度相一致，也可作为判定疗效及诊断的标志。血沉增快提示组织损害，可由多种原因引起，虽无特异性，但在疾病的鉴别与活动度判断方面有一定价值。类风湿病人的血沉增快可不受抗风湿药的影响，此可与风湿性关节炎（治疗后血沉迅速下降）相区别。类风湿关节肿痛明显好转，炎症现象已消退，血沉仍持续增快或不下降时，表明随时可能复发或恶化。若病人表现关节痛，临床症状很少，血沉多次检查正常者，很难诊断为类风湿性关节炎。抗链球菌溶血素O抗体：类风湿患者中此值升高占30%。一般可分为四型：ASO升高，RF（﹣）—风湿热；ASO升高，RF（﹢）—类风湿；ASO正常，RF（﹢）—预后不良；ASO正常，RF（﹣）—可排除类风湿。C反应蛋白：类风湿早期和急性风湿时，此值升高，其阳性率为80-90%。CRF的临床意义与血沉相同，是反映炎症的良好指标。类风湿活动期CRF明显增多，与血沉增快相平行，但比其出现得早，消失也快。CRF含量越多，表示病变活动度愈高。炎症恢复期，若CRF阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能。CRF阳性，可见于多种炎症性疾病。但病毒感染时通常为阴性，故临床可作为鉴别细菌感染和病毒感染的指标。类风湿因子：正常人为阴性，成人RA患者约有80%阳性，儿童为30%。血清RF阳性，尤其是高滴度阳性患者，较RF阴性表现为更为严重的关节病变，预后较差。另外，血清RF阳性与关节外的损害和类风湿血管炎相关。而血清RF阴性患者，滑膜炎一般较轻并很少发展为关节外类风湿疾病。RF对RA的诊断不具特异性，因为除RA外，部分正常人几多种疾病亦可出现RF阳性，而RF阴性也不能排除RA。而RF呈较高滴度并连续多次均呈阳性，其特异性增强。相反，其他疾病RF滴度较RA患者的滴度低。X线检查在早期，类风湿性关节炎缺乏特异性的具有诊断价值的X线特点，需结合症状、体征和实验室检查。在晚期，如见到具有本病特点的关节破坏和典型畸形，则能作出可靠的诊断。对本病的受累关节进行X线照片检查，不单单是为了确定诊断，还可为本病分期、选择治疗方法和病情进展情况提供一个客观可靠的指标。五、诊断临床一般按1987年美国风湿病学会在第51届风湿病学年会上修订的诊断标准：1、晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）。2、3个或3个以上关节肿胀（≥6周）。3、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）。4、对称性关节肿（≥6周）。5、皮下结节。6、手X线改变。7、类风湿因子阳性（滴定度＞1：32）。如具备4项以上指标即可确诊。七、治疗类风湿性关节炎的治疗原则是综合治疗，其目的在于控制病变的活动，预防关节炎的加重或恶化，增强体质与免疫力，巩固治疗效果，预防关节功能不全和残废，恢复关节功能及劳动能力。精神治疗病人一旦知道自己患有类风湿性关节炎，精神上或多或少的会出现一些忧虑或抑郁。因此，医生在制定治疗方案时，除了药物治疗外，首先是要制定一个适当的精神治疗方案。运动疗法目前风湿病专家都明确提出，积极地维持关节的可动性，增强四肢肌力的运动疗法确有必要。不过，过度的运动会带来相反的后果。因此，如何使休息和运动很好地协调配合，显得十分重要。一般认为，必须遵循以下两条原则，即运动后以次日不感觉疲劳为标准；尽量在类风湿性关节炎的早期即进行运动训练。饮食疗法类风湿性关节炎病人的饮食没有特殊要求，因为它不是营养缺乏症，在饮食的选择上无需成为病人的负担。平日的饮食中有必要适当地补充蛋白质、各种维生素和矿物质。注意饮食的摄取一定要因人而异，以食为补。类风湿性关节炎出现贫血时，可以考虑增加一些含铁的食物，如动物肝脏、瘦肉等；对骨质疏松明显的病人，除了增加蛋白质之外，还应增加维生素D和钙质；长期服用肾上腺皮质激素的病人，应多进食一些含钾和钙丰富的食物。药物治疗目前药物治疗多种多样，但所有药物，包括中草药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻和延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物通常包括4大类，即非甾体类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是治疗本病的基本药