类风湿关节炎PPT课件

类风湿关节炎中南大学湘雅医院风湿科左晓霞概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。概述发病高峰：35-60岁男女发病率之比1:3病因遗传因素：HLA-DR感染因素内分泌因素其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。临床表现关节表现关节外表现关节表现晨僵持续1小时的晨僵有诊断意义持续时间与关节炎症的程度成正相关被视为活动性指标之一关节表现疼痛与肿胀关节畸形骨质疏松Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重Baker’scyst腘窝囊肿距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe关节外表现类风湿结节20％～30％关节隆突、受压部位提示疾病活动类风湿血管炎中小动脉受累多见血管外膜病变为主类风湿结节关节外表现循环系统心包炎心内膜炎心肌炎呼吸系统肺间质病变结节样改变胸膜炎胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻关节外表现血液系统贫血Felty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少肾脏神经系统淋巴结病高黏综合征表现眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症实验室检查血常规贫血血小板增高（活动期）血沉C反应蛋白自身抗体类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者约70％～80％出现RF阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。自身抗体抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗核周因子抗体抗角蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义Ⅰ期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。其他影像学检查CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。标准1晨僵2关节炎（≥3个关节区）3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-241987年ACR关于RA的分类标准诊断受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准RA新标准注意事项受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC）关节和第一跖趾关节（1stMTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节鉴别诊断骨关节炎多50岁以上发病累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。骨关节炎与类风湿鉴别诊断痛风多见于中年男性常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。鉴别诊断强直性脊柱炎多见于男性青壮年以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。血清类风湿因子阴性，HLA-B2790%以上阳性。鉴别诊断银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。RF阴性。1、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3、类型：A、少关节型B、多关节型C、远端指间关节型D、残毁型E、脊柱型银屑病关节炎(PsA)其他疾病所致关节炎系统性红斑狼疮干燥综合症感染性关节炎反应性关节炎风湿热鉴别诊断RA活动性判断疲劳程度晨僵持续时间关节疼痛和肿胀的数目和程度炎性指标：ESR、CRPDAS28其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。❑年青女性，男性50岁❑受累关节20个❑关节外表现❑跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀❑关节功能丧失早（1年内）❑骨浸蚀早❑高滴度RF1/128评估预后不良的指标评估预后不良的指标❑全身症状❑ESR↑，CRP↑❑正规治疗5年，疗效差❑早期用激素，症状改善不佳❑DR4（+）DRB1*0401/0404（+）❑抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-）❑丙种球蛋白24%RA缓解标准晨僵时间低于15分钟；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解治疗一般治疗休息、关节制动及关节功能锻炼。药物治疗非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改善病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮质激素植物药非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。非甾体抗炎药双氯芬酸美洛昔康塞来昔布注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；肾功能不全者应慎用NSAIDs；注意血常规和肝肾功能的定期监测。非甾体抗炎药有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；非甾体抗炎药起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。改变病情抗风湿药甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶来氟米特羟氯喹硫唑嘌呤环孢素A青霉胺反应停改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分两次服用，从小剂量开始。磺胺过敏者禁用。来氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑20mg，每日1次改变病情抗风湿药抗疟药羟氯喹每次0.2g，每日2次与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。改变病情抗风湿药青霉胺起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。生物制剂和免疫性治疗生物制剂TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等抗炎，防止骨质破坏，疗效确切感染，昂贵生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗口服诱导免疫耐受：米诺环素血浆置换、免疫吸附自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植T细胞疫苗糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。植物药制剂雷公藤30～60mg/d，分3次饭后服不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱60mg，每日2次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。外科治疗滑膜切除术人工关节置换术：髋、膝关节关节融合术不典型类风湿关节炎病例分享病例一患者，女，75岁因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院现病史自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。病例一现病史2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。2012年1月初出现双手第3、4近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。病例一既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。病例一体格检查：慢性病容，双手PIP3-4S（+）T（+），右腕关节S（+）T（+），左腕关节S（-）T（+），双手握力下降，左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，双下肢轻度凹陷性水肿。病例一入院拟诊诊断1.骨关节炎2.类风湿关节炎？3.2型糖尿病实验室检查血常规：三系正常尿常规：尿比重1.010；肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2g/L↑血糖：6.82mmol/L狼疮全套：抗核抗体1：160（核仁+着丝点型）抗CCP抗体：86.31Ru/ml↑RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。实验室检查胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；心电图：ptfV1负值增大；双膝X线：双膝关节退行性变；双手X线：未见明显异常；实验室检查问题老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑“类风湿关节炎”的诊断？1987年RA诊断标准1.晨僵1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周3.手关节炎，持续至少6周4.对称性关节炎，持续至少6周5.类风湿结节6.类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism