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第三节类风湿关节炎rheumatoidarthritis（RA）一.概念:类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围组织慢性非感染性炎症为表现的慢性全身性自身免疫性疾病。是一种全身结缔组织疾病。特点：对称发病晚期关节畸形僵硬二、病因病机古中医为“痹症”现中医：1.感染：如支原体、EB病毒、肠道细菌等都曾被怀疑是引起本病的病原体，但均未找到确凿证据。2.遗传：资料显示：具有HLA-DR4分子的β链第三高变区第70-74位点的氨基酸序列（即共同表位）的患者发生本病的相对危险性是正常人群的3-4倍。3、内分泌失调4、过敏5、免疫病理6、其他因素：气候、人种病理：类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。1.急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，2.慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）。血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织肌腱韧带和滑囊病变类风湿结节常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。心脏、眼、肺等病变眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，RF多为阳性。三、临床表现多见于20-60岁，以45岁左右最常见，女性患者约为男性患者的2-3倍。起病缓慢，70%患者隐渐发病初：关节疼痛无肿胀，血沉RF（-）渐重出现关节肿胀，活动受限，累及对称关节急性发病：突发高热、全身局部症状明显。1、发病诱因：精神刺激、受凉、受潮、受风、劳损、产后、外伤等2、发病部位：腕、指、膝、趾等常见，手指以近指间关节和掌指关节常见。症状：发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、纳呆消瘦、贫血关节疼痛、肿胀、功能障碍晨僵、关节僵硬等体征：受累关节多为对称性。晚期红肿热痛、活动受限.关节畸形。如手指关节的半脱位.尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。原因：软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。晚期严重的关节畸形跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形(4)扣眼畸形(3)天鹅颈样畸形常见(1)掌指关节半脱位尺侧偏斜最常见检验及检查1.血象：轻-中度贫血。2.ESR：无特异性，但是是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。3.CRP：炎症急性期出现的蛋白，它的增高说明本病的活动性。4.RF：自身抗体。必须结合临床。5.关节滑液：炎症时增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。6.类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断。7.关节X线检查：对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。Ⅰ期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；Ⅲ期：关节面出现凿样破坏性改变；Ⅳ期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。诊断1987年美国风湿病学院分类标准：①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；②至少有3个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或积液（不包括单纯骨肥大）。关节区限于以下14个之内：左或右侧掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节，并持续至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦RF阳性（滴度大于1：20）有上述7项中4项即可诊断为类风湿性关节炎。四、治疗病因不明，无根治方案和预防措施。治疗目的：1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状；2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能；3.促进已破坏的关节、骨的修复。治疗一、一般性治疗包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。二、药物治疗主要指改善症状的药物。1.非甾族抗炎药：⑴控制关节肿痛的目的。（2）常用药物：双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布等。（3）本类药的共同特点：①均为口服药；②除个别外都属酸类化合物；服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜出血；③久用这类药物后可出现肾间质性损害。（4）至少需服2周方能判断疗效，不须两种同服。2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。⑴甲氨蝶呤（MTX）⑵柳氮磺胺嘧啶⑶金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠⑷青霉胺⑸硫唑嘌呤⑹环磷酰胺⑺环孢素⑻来氟米特3.肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就不用。一般应用强的松10mg/d起桥梁或过渡期作用。4.生物制剂：研究之中。5.其他：如血浆置换、去淋巴细胞引流、放射治疗也用于一些难治的重症患者。6.治疗方法的选择：⑴药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。⑵现趋向于早期联合治疗。如同时应用非甾体抗炎药，慢作用药和改善病情药物，必要时包括小剂量强的松。目的是使各种药物的疗效都能起作用，又尽量减少用量，使药物的不良反应减少到最低限度。Wilske称之为“下台阶”方案。治疗⑶慢作用药物的联合应用较多的是甲氨蝶呤和柳氮磺胺嘧啶，甲氨蝶呤和氯喹，柳氮磺胺嘧啶和氯喹。⑷当一种非甾体抗炎药效果不理想，应换用其他非甾体抗炎药。或很严重者，可与小剂量激素并用但不主张两种非甾体药并用。治疗外科手术治疗关节置换：适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节，而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。滑膜切除手术。可使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。