类风湿性关节炎的药物治疗

类风湿性关节炎类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)：是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36%主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失治疗目标RA治疗的最终目标：防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。完全缓解：以下症状消失：①活动性炎性关节疼痛症状②晨僵、疲劳③关节检查中发现滑膜炎④连续影像学资料提示骨关节进行性的影像学破坏⑤血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP）水平升高治疗目标一般治疗目标：控制疾病活动、减轻疼痛、维持从事日常活动和工作的功能、尽可能地改善生活质量。RA的治疗是一个不断反复的过程，需要制定长期的诊疗计划，药物治疗治疗药物非甾体抗炎药(NSAIDs)抗风湿药物（DMARDs)糖皮质激素改善病情抗风湿药生物制剂植物药制剂非甾体抗炎药（NSAIDs）用药时期：治疗初始药物作用：具有止痛和抗炎的特性，可减轻关节疼痛和肿胀，并改进关节功能。不足：不能改变疾病的进程或关节的破坏，不能单独用于RA。非甾体抗炎药（NSAIDs）类型机制缺点使用范围代表药物非选择性NSAIDs通过抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃肠道副反应严重需抗血小板治疗时（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬双氯芬酸钠吲哚美辛等选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2抑制pg合成心血管发生率高，价格较贵适用于有胃肠道副反应者，不宜用于心肌梗死和脑卒患者塞来昔布美洛昔康帕瑞昔布等治疗RA的主要NSAIDs分类半衰期（h）最大剂量（mg）每次剂量（mg）服药次数（次/d）丙酸类布洛芬1.82400400-8003酮洛芬3200503萘普生131500250-5002苯乙酸类双氯芬酸215025-503吲哚乙酸类4.515025-503舒林酸184002002吡喃羧酸类依托度酸7.31200200-4003非酸性类萘丁美酮24200010001昔康类吡罗昔康5020201氯诺昔康41682美洛昔康20157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利2-5400100-2002昔布类塞来昔布11400100-2002依托考昔221201201抗风湿药物（DMARDs）用药时期：①确诊后3个月内②具有持续性滑膜炎及关节破坏而未治疗者，应即刻开始作用：可降低和防止关节破坏、保持关节完整性及其功能作用，并最终降低RA患者总治疗费用。抗风湿药物（DMARDs）改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺TNFα拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗生物制剂白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱甲氨蝶呤（MTX）：作用：可延缓影像学侵蚀，对疾病较重者有效不良反应：口腔炎、呕吐、腹泻、脱发（服用叶酸或合用四氢叶酸可降低），肝酶升高（需定期监测肝功），肺毒性、淋巴细胞增生性疾病（罕见），潜在致畸作用禁忌：肝病、肾损害、严重脑部疾患、酗酒特点：高效、低毒、廉价，为新DMARD3疗效参考标准，治疗初期可开始使用改善病情DMARDs来氟米特：作用：疗效等同于MTX不良反应：肝酶升高、潜在致畸作用禁忌：梗阻性胆道疾病、肝病、病毒性肝炎、严重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期长）、使用利福平（增加血清浓度）特点：可替代MTX单药或和MTX联合使用，半衰期长（肝肠循环引起，可达两年，可使用消胆胺树脂做清洗方案）改善病情DMARDs羟氯喹（HCQ）：作用：能有效改善症状，单独用不能改善影像学损害，但早期使用对长期预后有显著影响。耐受良好。不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻注意事项：需定期进行眼科检查（超过6mg/kg可增加视网膜损害）起效时间：1-6个月改善病情DMARDs柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可减缓RA影像学进展，耐受良好不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻注意事项：从小剂量开始逐渐增加剂量，需定期进行实验室监测，治疗四个月未见效考虑更换药品。起效时间：1个月后改善病情DMARDs环孢素A：特点及适用范围：很少骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者注意事项：定期查血常规、血肌酐和血压环磷酰胺：特点及适用范围：用于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时酌情试用改善病情DMARDs治疗RA的主要DMARDs药物起效时间（月）常用剂量给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-20mg/周po、im、iv胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、骨髓抑制、肝脏毒性、偶有肺间质病变柳氮磺吡啶1-2500-1000mgtidpo皮疹、胃肠道反应、偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜腹泻、瘙痒、转氨酶升高、脱发、皮疹来氟米特1-210-20mgqdpo腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹羟氯喹2-4200mg，bidpo偶有皮疹、腹泻。视网膜毒性金诺芬4-63mg，bidpo口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制。偶有蛋白尿青霉胺3-6250-750mgpo皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿环孢素A2-41-3mg.kg-1.d-1Po胃肠道反应、高血压、肝肾功能损害、齿龈增生及多毛等环磷酰胺1-21-2mg.kg-1.d-1400mg/2-4周iv恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等抗风湿药物（DMARDs）改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺TNFα拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗生物制剂白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱抗肿瘤坏死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于类风湿疾病的关键致病因子——肿瘤坏死因子TNF。依那普利（etanercept）：1998年由辉瑞公司研发在美国上市，2010年3月在中国上市。用法：25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw英夫利昔单抗（infliximab）：由Johnson&Johnson公司开发，1998年首次上市，2007年在中国上市，是中国最早上市的TNF单克隆抗体。用法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制剂抗肿瘤坏死因子α（Anti-TNFα）：特点：起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。不良反应：有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有狼疮样综合征及脱髓鞘病变注意事项：用药前需进行结核筛查，排除活动性感染和肿瘤生物制剂抗风湿药物（DMARDs）改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺TNFα拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗生物制剂白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱植物药制剂雷公藤：作用：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏缺乏研究。用法用量：30-60mg/d分三次饭后服用不良反应：性腺抑制（主要）、皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高植物药制剂白芍总苷：作用：对减轻关节肿痛有效。用法用量：600mg每天2-3次不良反应：较少，主要有腹痛、腹泻、纳差DMARDs联合用药①对病情持续活动而单剂治疗无效的患者采用连续的“上台阶”方案。②疾病早期即开始联合治疗，在病情取得满意控制后开始减药的“下台阶”方案。目前两种方案存在争议多种DMARDs联合使用效果更好，但不良反应增加较好方案：甲氨蝶呤+羟氯喹+柳氮磺吡啶糖皮质激素伴有血管炎等关节外表现的重症RA不能耐受NSAIDs的RA患者作为桥梁治疗其他治疗方法效果不佳的RA患者伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）适用情况注意事项：小剂量、短疗程。需同时使用DMARDs，应补充钙和维生素D。作用：迅速改善关节肿痛和全身症状总结治疗目标：阻止病情发展，达到缓解基本处置措施：对疾病活动性进行系统的常规的评估、病人的宣教、康复治疗、使用DMARDs、必要的局部或口服小剂量糖皮质激素、最低化疾病对个人的功能影响、对治疗方案强度的评估以及一般的健康支持。参考文献：1.《类风湿性关节炎的治疗指南》，国际ACR治疗委员会，继续医学教育2005年3月第19卷第3期，67-73.2.《类风湿关节炎诊断及治疗指南》，中华医学会风湿病学分会，中华风湿病学杂志2010年4月第14卷第4期，265-270.