脊髓损伤

脊髓损伤的康复河南中医学院康复学科任亚锋脊柱与脊髓颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面31对脊神经（8、12、5、5、1）颈膨大C5-T2—上肢腰膨大L1-S2—下肢圆锥（s2-s4)与马尾脊柱与脊髓软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨内部结构：灰质（前角-下运动神经元、后角-痛温触第二级感觉神经细胞）白质由上下传导束构成,下行的皮质脊髓束（椎体系）、上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉）颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。脊髓损伤（paraglegia)的定义由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力。脊髓损伤流行病学80％的患者年龄低于40岁常见原因：外伤－交通事故、运动伤、枪伤、射线炎症—病毒、细菌肿瘤血管疾病先天畸形其它：中毒、麻醉药物等损伤分类创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它脊髓损伤病理生理组织出血、水肿、变性、坏死。24h灰质及白质不可逆性坏死。自由基增多，细胞膜破坏，钙离子进入组织等伤后6h治疗最佳期。脊髓损伤临床特征感觉障碍运动障碍反射障碍膀胱直肠功能障碍其他功能障碍美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级）功能损害分级临床表现（体征）A完全性损害在骶节段无任何感觉，运动功能保留B不完全性损害在损伤平面以下包括骶节段S4~5还存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力小于3级D不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力大于3级E正常运动平面的评估•10块关键肌•C5－屈肘肌L2－屈髋肌•C6－伸腕肌L3－伸膝肌•C7－伸肘肌L4－足背屈肌•C8－中指屈指肌L5－趾长伸肌•T1－小指展肌S1－足柘屈肌徒手肌力评定（0-5分）0=无收缩作用5=功能正常28个皮区关键点测评C5－肘前窝的桡侧面L2－大腿前中部C6－拇指L3－股骨内上髁C7－中指L4－内踝C8－小指L5-足背第3趾T1-肘内侧S1－足跟外侧1=无反应2=反应减弱3=感觉正常感觉平面的评定脊髓神经损伤平面评定标准神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌力（3级）的上一节段神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致，左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，T2～L1损伤无法评定运动平面，主要依赖感觉平面来确定神经平面。感觉关键点：标志感觉神经平面的皮肤标志性部位（28个点）。关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。截瘫临床综合征中央索综合征（centralcordsyndrom）半切综合征（Brown-SequardS）前束综合征（anteriorC.S）后束综合征（posteriorC.S）圆锥综合征(conusmedullarisS)马尾综合征(caudaequinaS)脊髓震荡（spinalconcusion)日常生活能力评定改良Barthel指数—截瘫四肢瘫功能指数（QIF）--四肢瘫脊髓损伤平面与功能预后的关系损伤水平生活自理能力活动能力C1-3完全依赖膈肌起搏呼吸C4高度依赖偶而辅助呼吸C5大部分依赖高靠背特殊轮椅，C6中度依赖手驱动轮椅C7大部自理完成转移C8～T4基本自理手轮椅活动T5－8基本自理支具治疗性行走T9－12基本自理HKAFO治疗性行走L1－3基本自理KAFO家庭性步行L4－S1基本自理AFO社区功能性步行功能性步行社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的ADL。治疗性步行－不具备上述条件，可用KAFO及拐杖短暂步行者。案例评估分析患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩，球肛门反射存在。问题示范及说明肌力的减退及神经的支配损伤平面？ASIA分级？功能预后？评定结果截瘫脊髓损伤（L3，ASIA：C）自理在轮椅上独立，家庭性步行损伤程度对功能的影响由A→E的方向示好转，跨越的级别越大，恢复越著，反之示恶化。完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。不完全性损伤，功能状态较为复杂…SCI临床治疗非手术治疗：如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等药物治疗：如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等高压氧和局部低温疗法手术治疗康复治疗早期处理决定最终转归，康复应在损伤后病情稳定后就介入。①神经外科与骨科处理：关键是早期解除脊髓压迫，使脊髓损伤本身的病理进程不加重而逐渐恢复，脊柱骨折脱位者必须整复、固定。②预防和治疗并发症：主要并发症有呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤压疮、关节挛缩畸形、异位骨化、深静脉栓塞等。颈5损伤的康复训练目标与计划目标利用辅助工具进餐利用手控电动轮椅在他人帮助下完成从床到轮椅的转移计划肌力训练（三角肌、肱二头肌）进食自助具的制作，训练用自助具进食长坐位及平衡训练关节活动度维持胸3~12损伤的康复训练目标与计划目标生活自理轮椅上独立治疗性步行计划站立平衡训练平行杠内迈步训练摆至步和摆过步训练腰1~2损伤的康复训练目标与计划目标能进行胸3~12损伤的一切活动利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能性步行计划步行训练上下楼梯训练上下坡训练跌倒爬起训练康复治疗早期康复处理恢复期的康复治疗后遗症康复早期康复处理运动疗法：良肢位摆放呼吸功能训练：吸气，呼气，上肢上举排痰训练：叩击，振动，注意事项早期康复处理关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉、髋关节及膝关节预防体位性低血压的适应性训练30º60º90º坐位站立位改善外周血液循环按摩：消肿，感觉刺激压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止深静脉血栓加压绷带：消肿，促进静脉回流冷热疗法：训练血管舒缩功能早期康复处理膀胱和排便训练留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管（2~4hr）：300~400ml记录出入量，水：2500~3000ml，不主张膀胱冲洗间断导尿：清洁，4次/天，300~400ml/次肌肉训练神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵拉肌腱）肌肉电刺激早期康复处理作业疗法物理因子治疗心理疗法恢复期的康复治疗肌力训练┼关节活动范围训练坐位训练长坐位平衡，长坐位支撑，长坐位移动体位转换训练床-椅（帮助、独立滑板吊环），轮椅-座便站立和步行训练作业治疗┼ADL训练理疗（电刺激等）恢复期的康复治疗心理疗法康复工程中医疗法社区和家庭康复脊髓损伤并发症种类深静脉血栓：异位骨化症肾结石与膀胱结石心血管功能障碍体温调节障碍截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理）手术切断肌肉泵或椎管内用药直肠电刺激神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸口服药：肌松剂牵伸技术神经肌肉促进手法夹板支具去除诱因理疗（电刺激、微波）利多卡因运动点或神经干注射注射前后运动生物力学分析诊断性阻滞神经阻滞技术类型化学神经阻断术(chemodenervation)神经溶解术（neurolysis）适应症区域或局灶性肌肉痉挛因动态畸形干扰功能性运动或护理痉挛较长期持续化学神经阻断术肉毒毒素（BotulinumToxin）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正。牵伸髂腰肌矫形器应用抗痉挛矫形器牵伸矫形器支持性矫形器AFOA)NeutralMAFO截瘫后遗症康复轮椅训练类型：手推，电动，坐站转换上肢肌力训练轮椅转移：床轮椅地面耐力训练作业治疗：以手工为主的技巧训练和ADL训练功能性替代（矫形器辅助行走，FES治疗）其它