PiCCO监测以及护理

丁广湘－临床意义及其护理2.PiCCO测量参数的临床意义内容3.PiCCO应用中的护理1.什么是PiCCO什么是PiCCO技术?Picco的定义：（PulseIndicatorContinuousCardiacOutput）脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测：采用热稀释方法测量单次的CO，通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量，同时可计算胸内血容量、血管外肺水、肺毛细血管通透性指数、全心舒张末期容积、每搏量变异、脉压变异、全心射血分数、心脏功能指数、外周血管阻力等参数。中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109什么是PiCCO技术?什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt＝两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价＋两部分参数PiCCO灌注压CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性压力不是容量！影响因素:-心室顺应性-导管的位置(PAC)-机械通气-腹腔内高压灌注压CVP/PCWP反映前负荷PiCCO的临床价值－监测前负荷全心舒张末期容积GEDI：舒张末时心脏四个腔隙的容积之和。正常值为680~800ml/m2，小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。胸腔内血容积ITBI：是全心舒张末期容积GEDI+肺血管内血液容积（PBV）正常值850-1000ml/m2小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。容量的前负荷参数GEDI/ITBI反映前负荷PiCCO的临床价值－监测前负荷GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV-PTV胸腔内相关容积的组成经肺热稀释测量：容量参数2RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒张末期容积GEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV全心舒张末期容积（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和全心舒张末期容积PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTVGEDV是ITTV与PTV之差血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW：血管外肺水，反应肺间质含有的水量。EVLW=ITTV(胸腔内总热容积)-ITBI（胸腔内血容积）正常为3-7ml/kg大于高值为肺水过多,将出现肺水肿。可以鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难。PiCCO的临床价值－监测肺水血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指数（PVPI）正常1~3，判断肺水肿的种类PiCCO的临床价值－监测肺水EVLWI解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI解决了如下问题:肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?PiCCO的临床价值－监测肺水PiCCO的临床价值CI（心功能指数）：反应心脏收缩功能，正常值为3-5L/min/m2低于2.5l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克。PiCCO的治疗决策树PiCCO的护理一、病情观察二、导管的护理三、基础护理四、心理护理病情观察病情观察观察病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及心电图变化并记录补液过程中严密观察中心静脉压和PICCO的监测结果，根据结果来调整补液的速度、量和性质。严格记录24H出入水量，随时掌握病情变化并及时报告医师。导管的护理一）保证监测的准确性，配合医师进行热稀释定标，一般为8小时一次。1、每次定标至少3次以上2、定标的液体一般为冰盐水，要求与血液温度相差12度以上，一次10~15毫升，不能超过20毫升。3、一般在4秒内匀速注入4、首次定标需暂停中心静脉输液30秒以上。导管的护理二）保持导管通畅：保持导管连接通畅，避免导管扭曲、打折，并与妥善固定，导管内无血液返流，保证加压袋压力维持在300mmHg（动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道畅通,肝素配比为2-4u/ml）。导管内有血凝块时应及时抽出疏通。冲洗管路应防止空气进入，防止动脉栓塞。导管的护理三）防止感染1、严格遵守无菌操作2、观察穿刺处有无红肿、渗血，遵医嘱使用抗生素。3、一般PICCO置管可留置10天，当病人出现寒战、高热时应报告医师，及时拔除导管，并留取尖端做细菌培养。4、按要求更换穿刺处敷料。导管的护理四）并发症的观察和护理1、密切观察术侧足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况。2、每天测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现术侧足背动脉搏动减弱，皮温明显低于另一侧者，应及时报告医师，并采取保温，肢体被动运动等措施。导管的护理五）拔管护理患者病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。导管拔除后按压病人股动脉穿刺点15min～30min，局部以弹力绷带加压包扎，并用1kg砂袋压迫6h~8h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。基础护理做好生活护理，保证病人的床单位及皮肤的清洁。病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静。限制翻身，翻身时保持术侧肢体与身体呈一直线，且翻身不宜超过40度。加强营养支持，预防压疮。心理护理对于清醒病人应该多与病人交流，引导其配合治疗。