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便秘教学目的与要求1.了解便秘的定义及基本概念2.熟悉便秘的病因、病机、诊断与鉴别诊断3.掌握便秘的治则及各证型的辨证论治一、概述（一）定义是指因大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证；是临床上的常见症状，也可出现于各种急慢性疾病过程中。概述（二）源流1、《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃受寒、肠中有热有关，并与肾有密切关系。《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满填胀，后不利”。《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。概述2、汉代张仲景称便秘为“脾约”、“阴结”、“阳结”，提出了便秘有寒、热、虚、实不同病机。并且创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤以及蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛通便导便法。为后世医家认识与治疗本病确立了基本原则。概述3、后世诸多医家均有补充和发展。4、金元时期，张洁古认为：“脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘，有风秘，有气秘，有寒秘，有冷秘，有老人津液干燥，妇人半产亡血，及发汗利小便，病后气血未复皆能作秘。”可谓完善。概述（三）范围西医学中功能性便秘属本病范畴，另外肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。二、病因病机（一）病因1、外因外感寒邪入里，阴寒内盛，凝结肠胃，腑气外邪侵袭不通－冷秘外感诸邪化热，传入肠胃，热盛津伤肠燥腑气不通－热秘病因病机2、内因恣食生冷，阴寒凝结，肠失温通－寒秘饮食不节嗜食辛热，肠胃积热，肠失润导－热秘忧思郁怒，肝失疏泄，气机郁滞，腑气不通情志失调气秘气郁化火，郁火伤津，津伤肠燥，腑失通降病因病机生活安逸，气血不运腑气郁滞劳逸失常气秘或虚秘久坐少动，气机不利通降失常素体虚弱气血气虚肠腑传导无力－气虚秘年老体弱久病产后阴阳血虚肠腑失于润导－血虚秘年老体虚亏虚阳虚肠腑失于温润－阳虚秘阴虚肠腑失于荣润－阴虚秘病因病机病机：大肠传导功能失常。病位：主要在大肠。与肝肺脾胃肾关系密切。肺与大肠相表里，肺气郁滞或肺移热于大肠，大肠传导失职而致便秘；脾主运化，脾虚不运，糟粕内停而致便秘；肝主疏泄，肝气郁滞，气滞不行，腑气不通可致便秘；肾主水液，司二便，肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，阴寒凝结，传导失常而致便秘。三、诊断1.诊断依据①病史：起病缓慢，常与饮食情志，脏腑失调，久坐少动，年老体弱有关；②主证：排便次数减少，排便周期延长，或粪质坚硬，便下困难，或排便无力，出而不畅；③兼证：常兼有腹胀、腹痛、头晕头胀，脘闷，食欲减退，夜寐不安，心烦易怒等症；诊断2、辅助检查：胃肠X线钡餐、纤维结肠镜等检查有助于部分便秘的诊断诊断3、鉴别类证与积聚相鉴别证临床均可触及包块。但便秘包块常在左小腹部，形状为条索状（肠管形一致），泻下通便后即可消失；而积聚之包块，腹部各处均可发生触及且形状不定，通下大便后依旧不解，可资鉴别。四、辨证论治（一）辨证要点1、辨虚实①实秘：病程较短，体健多见，便秘腹胀拒按，多无全身性疾病②虚秘：病程较长，体虚多见，便秘腹胀喜按，伴发他病或病后辨证论治2、辨实秘之冷、热、气秘①热秘：面赤身热，大便燥结，口臭尿赤，苔黄燥，脉滑实。②冷秘：面白肢冷，便难艰涩，腹胀拘急疼痛，舌淡苔白滑脉弦紧③气秘：粪质可不甚干结，欲便不得，腹胀肠鸣矢气，脉弦辨证论治3、辨虚秘之气、血、阴阳：①气虚秘：粪质不太硬，欲便不得，便下无力，面白神疲，脉虚②血虚秘：大便干结，面色无华，头晕目眩，气短心悸，脉细③阳虚秘：大便干或不干，排出困难，肢体不温，小便清长，脉沉迟④阴虚秘：大便干结，形体消瘦，五心烦热，舌红少苔，脉细数辨证论治（二）辨治原则：通下大便1.实秘：祛邪为主－泻热，顺气，温散，通腑导滞为治法。2.虚秘：扶正为主－滋阴养血，益气温阳，润肠开秘为治法。（三）、分证论治1.实秘（1）热秘①辨证分析大便干结，腹胀痛满，口干口臭——肠胃积热，津伤肠燥，腑气不通面红身热，小便短赤，心烦不安，多汗，阳——肠胃积热，腑热壅盛舌红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑数。——肠胃积热，津伤化燥之征分证论治②病机：肠胃积热，津伤肠燥，燥热内结，腑气不通③治法：泻热导滞，润肠通便‘④方药：麻子仁丸火麻仁杏仁润肠滋燥通便白芍白蜜大黄枳实清泻胃肠燥结厚朴分证论治⑤临床加减大便干结甚者，加芒硝以软坚通便；舌红苔干，津伤重者加增液汤增水行舟。心烦易怒，面红目赤肝火盛者，加龙胆草、栀子，或用更衣丸清肝泻火；便后痔疮出血者，加地榆、槐花。分证论治（2）、气秘①辨证分析大便秘结，欲排不得或不爽，腹中胀满——肝胃气滞，腑气通降失常胸胁满闷，嗳气呃逆，肠鸣矢气，纳差——肝胃气滞，气失通降舌苔薄白或薄黄或薄腻，脉弦——肝胃不和，气机壅滞之征分证论治②病机：肝胃气滞，腑气不通，传导失常③治法：顺气导滞，降逆通便。④方药：六磨汤。木香、乌药、沉香：解郁调气；气滞畅大黄、槟榔、枳实：降气导滞；便自通⑤临床加减大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；气郁日久化火肝火盛者，加栀子，龙胆草芦荟清肝泻火通便分证论治虫积阻滞气机者，重用槟榔，并加乌梅雷丸、榧子、使君子以驱虫；气郁滞肺气不降便秘者，可用苏子降气或加炙紫菀或全瓜蒌以宣肺降气通便分证论治2、虚秘（1）气虚秘①辨证分析虽有便意，临厕努争乏力，难以排出；——脾肺气虚，大肠传导无力便后乏力，汗出短气，面白神疲，肢倦懒言；——脾虚气弱，运化无力舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。——脾虚气弱之征分证论治②病机：脾肺气虚，肠失推运，传导无力③治法：补气健脾，润肠通便。④方药：黄芪汤。黄芪：峻补肺脾之气；重在益气润下火麻仁、白蜜：润肠通便；善用陈皮理气陈皮：理气，醒脾。分证论治⑤临床加减气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参以益气升陷；大便燥结难下者，加杏仁、郁李仁润肠通便；久病肾气虚者，可用大补元煎重加苁蓉、麻仁温阳通便。分证论治（2）血虚秘①辨证分析大便干结，努挣难下，面色无华；——血虚肠燥，无以荣泽头晕目眩，心悸，失眠多梦，健忘——血虚不荣，心神失养舌质淡，苔白，脉细——血虚之征分证论治②病机：血虚液亏，肠失润导③治法：养血润燥，滋阴通便。④方药：润肠丸。当归、生地：补血养阴；重在补血润便麻仁、桃仁：润肠通便；妙在行气通便枳壳：行气通便。分证论治⑤临床加减腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气；若津液已复，大便仍干结如球者，加五仁丸润肠通便；（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）阴虚内热，便干而结可加生首乌或用增液汤滋阴通便；分证论治（3）阳虚秘①辨证分析大便艰涩，排出困难；——脾肾阳虚，阴寒凝结面色苍白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛；——脾肾阳虚，阳失温煦舌质淡，苔白，脉沉迟。——阳虚内寒之征分证论治②病机：脾肾阳虚，阳失温运，肠失传导③治法：温阳通便。④方药：济川煎。肉苁蓉：温补肾阳，润肠通便；当归：养血和血，润肠通便；牛膝：补肾强腰；泽泻：利湿降浊；主降气枳壳：宽肠下气；升降气机升麻：轻清升阳——主升清升清降浊通便分证论治⑤临床加减脾肾阳虚重者可配用附子理中丸或用四神丸等加味治疗；气虚者，加黄芪、党参以益气；寒盛积冷腹中冷痛，拘急拒按者，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛；五、转归预后本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。六、预防及护理措施1、消除病因，注意饮食调理，合理膳食，以清淡为主，多食粗纤维及水果等，勿过食辛辣、厚味及醇酒。2、生活起居宜多活动，以疏通气血，避免久坐少动，并养成定时大便的习惯。3、调摄情志，保持心情舒畅，以利胃肠功能改善。4、不可滥用泻药，用之不当，加重便秘，可适采用食饵疗法。预防及护理措施5、大便干结，可用甘油栓塞入肛门或灌肠疗法，使大便易于排出，以避免局部损伤。6、身体极度虚弱，大便过于干硬，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。7、对年老体弱便秘者，尤其要注意细心护理，指导固肾排便法，防止过度用力努挣引起虚脱。七、结语便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。本病可单独出现，亦可并发在其他疾病中。引起便秘的原因很多，当分清虚实分寒热，别阴阳，审气血。治疗以辨证论治为大法，切忌一味通下。实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阳虚。属热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚者，则用温肠通便之法。课堂测验1、首先提出便秘有寒、热、虚、实不同病机的医家是：A、张景岳B、张仲景C、朱丹溪D、李东垣2、热秘兼有郁怒伤肝者，可另服：A、麻子仁丸B、更衣丸C、青麟丸D、逍遥丸E、龙胆泻肝汤3、气虚便秘可选用：A、人参汤B、黄芪汤C、补中益气汤D、四君子汤E、参苓白术散4、大便干结，便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳呆，舌苔薄腻，脉弦。此属：A、虚秘之气虚便秘B、实秘之气机郁滞C、腹痛之气机郁滞D、胃痛之肝气犯胃E、实秘之肠胃积热课堂测验A、大便干结，努挣难下，面色苍白，头晕目眩B、大便艰涩，排出困难，四肢不温，小便清长C、虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，便后乏力D、大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热5、血虚便秘的特征为：6、肠胃积热便秘的特征为：7、气虚便秘的特征为：8、阳虚便秘的特征为：课堂测验A、泻热导滞，润肠通便；B、温阳通便；C、顺气导滞，降逆通便；D、养血润燥，滋阴通便；E、温里散寒，通便止痛9、血虚便秘的治法是：10、阳虚便秘的治法是：11、气机郁滞便秘的治法是：12、肠胃积热便秘的治法是：课堂测验病例分析患者刘某，女，50岁，大便秘结5年，约7-10日一行，大便干结如球，排出困难，需用开塞露甚至泻药以帮助排便，伴有异常怕冷，纳差，发落齿摇，腰酸膝软，舌淡胖，苔白，脉沉迟。要求诊断、辨证（证析病机）、治法与方药。课堂测验