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心衰查房汇报人：张晓霞内蒙古医科大学附属医院疾病知识病例汇报治疗要点护理诊断123456护理措施健康促进内容概要1疾病知识介绍Clickheretoaddcaptiontext心力衰竭--概念心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心力衰竭Clickheretoaddcaptiontext2.分类：急性心衰右心衰左心衰按发生部位按起病急缓慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰3.病因及机制Clickheretoaddcaptiontext基本病因原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全甲亢慢性贫血妊娠3.病因及机制各种病因心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式4.诱因①感染：肺部感染、上呼吸道感染、②心律失常：房颤最多见③血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多④过度体力活动或情绪激动⑤治疗不当：不恰当停药⑥高动力循环：严重贫血、甲亢⑦原有心脏病加重感染情绪激动过度劳累血容量增加心率失常治疗不当原有心脏病加重HF4.诱发因素5.左心衰的临床表现—肺淤血＋心排量降低1、症状（1）（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音右心衰症状：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多体征：1.颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。2.肝大和压痛：3.水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音颈静脉怒张下肢凹陷性水肿全心衰竭Clickheretoaddcaptiontext左心衰表现+右心衰表现7.辅助检查Clickheretoaddcaptiontext1.心电图2.X线检查：心影大小、肺淤血程度等。3.超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。4.有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。5.脑钠肽（BNP）6.冠脉造影（CAG）级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）Ⅰ级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期Ⅱ级轻度受限无症状日常体力活动引起Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级明显受限无症状低于日常体力活动引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ级丧失有症状任何体力活动均加重Ⅲ度或重度心衰按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。6.NYHA心功能分级6.ACC/AHA心功能分级分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。6分钟步行试验贰病例汇报Clickheretoaddcaptiontext病例基本资料姓名：魏太强性别：男年龄：49民族：汉族职业：无宗教信仰：无教育程度：初中入院时间：2017年7月7日诊断：1.心脏瓣膜病三尖瓣返流心律失常房颤伴三度房室传导阻滞并交界区逸搏心律心功能不全右心衰胸水腹水2.糖尿病药物过敏史：无手术外伤史：无输血史：无家族史：否认家族遗传病史吸烟史：3支／日×50年饮酒史：不规律既往史：糖尿病史8年，否认高血压史现病史：患者于6年前开始无明显诱因出现腹胀，双下肢浮肿，并有活动后气短、乏力、纳差，于2102年住入我院，诊断为心肌病，心律失常-房颤交界性逸搏心功能不全，住院治疗后好转出院。3年前无明显诱因再次出现上述症状并加重，表现为明显腹胀、双下肢高度浮肿，但可自行排便，再次就诊，给予利尿扩冠治疗好转后出院。20天前症状再次加重，为明确诊断于7月7日就诊于我院病例基本资料身体评估Clickheretoaddcaptiontext评估内容入院评估生命体征T36.3℃P72次/分R20次/分BP90/60mmHg出入量入量2496ml出量2350ml饮食糖尿病低盐低脂饮食排便未排便睡眠间断入睡6小时皮肤情况皮肤无破损相关评分压疮评分14分跌倒坠床评分8分自理能力45分实验室检查酸碱度7.51二氧化碳分压26mmHg氧分压76mmHg钠115mmol/L钾4.0mmol/L血糖4.9mmol/L、辅助检查检查结果腹部CT:（7-7）双侧胸腔积液并左肺下叶膨胀不全，腹腔积液心彩超（7-7）：右房右室增大三尖瓣返流（重度）肺动脉高压（轻度）心电图（7-7）：房颤偶发室早X-Ray：双肺炎症双侧胸腔中等量积液（心影大小正常）辅助检查检查结果心电图检查：心彩超（7-19）：右房、右室增大室间隔运动偏弱射血分数降低三尖瓣返流（重度）肺动脉高压（轻度）胸腔、腹腔彩超（7-18）：双侧胸腔积液（右1300，左1400）腹水实验室检查-血常规Clickheretoaddcaptiontext7月7日7月12日7月22日7月27日7月30日7月31日8月1日白细胞计数5.8711.9412.0913.2810.016.567.47淋巴细胞比率3.2035.303.93.304.603.90单核细胞比率1.906.46.300.202.607.204.80中性粒细胞比率94.6090.4088.3095.8093.3086.3090.20血红蛋白测定165146138157121129112血小板计数254132235193303639实验室检查Clickheretoaddcaptiontext肾功、离子测定7月7日7月19日7月22日7月27日8月1日钾4.203.904.164.353.50钠119.0129.0128.0128.0120.0氯85.099.096.291.088.0白蛋白22.030.929..9GGT108.0131.4116.0叁治疗要点Clickheretoaddcaptiontext7-7患者由急诊转入我科，颈静脉怒张，面色暗黄，腹部隆起，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿，喘憋明显给予呋噻米，氨茶碱，多巴胺多巴酚丁胺利尿，强心，对症治疗喘憋好转7-13喘憋减轻，血压70-90/40-60mmHg7-14右下肢轻度浮肿，左下肢不肿，房颤律，腹部隆起较前好转，继续给予补蛋白对症治疗血压维持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺7-17尿少，腹胀明显，颜面轻度肿，双下肢不肿，托拉塞米加至40mg7-18病情好转停病危7-20胸水穿刺7月27日患者病情加重，再次告病危治疗过程目前治疗情况药物应用米力农10mg强心多巴胺40mg强心、升血压多巴酚丁胺100mg强心西地兰0.2mg强心呋塞米、托拉塞米、螺内酯利尿单硝酸异山梨酯20mg扩冠硝普钠25mg扩冠心脉隆100mg抗心衰碟脉灵40ml营养心肌人血白蛋白10g纠正低蛋白浓氯化钠2.3g纠正低钠苏麦卡纠正低钠普米克2mg平喘氨溴索、氨茶碱、喘定化痰解痉平喘比阿培南0.3g抗感染右佐匹克隆片治疗失眠诺和锐8IU降糖肆护理诊断Clickheretoaddcaptiontext护理诊断Clickheretoaddcaptiontext1.气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关3.体液过多与右心衰致体循环瘀血有关4.营养失调低于机体需要量与胃肠淤血长期食欲下降有关5.活动无耐力与心排血量下降有关6.水电解质紊乱长期使用利尿剂饮食不规律有关7.潜在并发症：猝死8.潜在并发症：体位性低血压9.皮肤完整性受损与长期卧床、水肿有关护理诊断Clickheretoaddcaptiontext10.便秘与长时间卧床活动和进食减少有关11.生活自理能力低下与心排出量减少有关12.焦虑与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关13.低血糖反应与糖尿病有关14.潜在并发症：洋地黄中毒15.潜在并发症：肾功能不全肆护理措施Clickheretoaddcaptiontext护理问题相关因素目标患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。P1气体交换受损与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关护理措施I1.协助病人取端坐卧位I2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。I3.绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。I4.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等I5.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。I6.教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽效果评价O1：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现护理问题相关因素目标病人心输出量改善P2心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。I3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。。I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应效果评价O2：病人心输出量得到改善血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常0204060801001201407891011121314151617181920212223242526患者住院期间血压监测收缩压舒张压护理问题相关因素目标病人心输出量改善P2心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。I3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。。I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应效果评价O2：病人心输出量得到改善血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常护理问题相关因素目标病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失P3体液过多与右心衰致体循环瘀血有关护理措施I1.给予低盐、低钠高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。I2.遵医嘱给予利尿剂。I3.遵医嘱严格控制进液量。I4.准确记录24小时出入量，测量体重，尿量＜30ml时，报告医生I5.应用强心药和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况、及时补钾I6.协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。效果评价O3：患者水肿减轻，尿量增多。249625832019263830163531255721972260250733712350128066039002700482027202480380031005050010002000300