腹主动脉瘤的护理查房

护理查房—腹主动脉瘤2014-5-29病例介绍---一般资料床号：3床姓名：吴某某性别：男年龄：78岁入院时间：2014-5-2014:49诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死KILLIPIV级2、腹主动脉瘤、髂总动脉瘤3、高血压I级4、I型呼吸衰竭病例介绍---病情简介周，加重1日来我院急诊，因突发心率、氧饱下降，立即行经口气管插管、机械通气及右侧锁骨下三腔中心静脉置管，病情稳定后收入我科。入科时，患者呈浅昏迷状态，持续呼吸机辅助呼吸。接心电监测示窦性心动过速，血压偏低，患者躁动明显，泵入丙泊酚及多巴胺。带入尿管在位，引流出黄色尿液。年阜外医院--主动脉夹层协和医院---腹主动脉瘤1年前诊断为“髂总动脉瘤”既往史、窦性心律，II、III、aVF导联T波倒置，病理性Q波，V4-V6ST段压低2、双肺感染，右肺为著；心影增大EF33%左室壁运动近乎弥漫性减弱并节段性加重，左房增大，左心收缩功能减低（重度）腹主动脉中段水平可见一囊状结构，最宽处约6.6cm，可见动脉血流信号。囊状结构壁可见低回声附着，最大厚度约2.14cm。考虑腹主动脉瘤并附壁血栓形成病例介绍---化验结果5月20日血气分析：PH:7.22,二氧化碳分压：33.5，氧分压：84.1，氧饱和度：94.5%，剩余碱：-13.2，实际碳酸氢盐浓度：13.4，乳酸：10.2。心梗三项、BNP：cTnI：25.7↑、CK-MB80.0↑、MyO500L↑、BNP1190pg/ml↑常规生化：WBC:12.28，RBC:3.48，快速尿素氮：15，肌酐：248.1，尿酸：538.4病例介绍---目前情况辅助治疗•患者神志清醒，能配合治疗，曾行脱机锻炼，氧饱下降明显，仍持续使用有创呼吸机，5月28日行气管切开术。吸痰为中等量黄白粘痰。药物治疗•口服药：保护胃黏膜、助消化、保肝、扩冠、补钾•静脉药：抗炎、化痰、扩血管、血管活性药、镇静基础治疗•营养支持：鼻饲匀浆膳、瑞代•基础护理：晨晚间护理、舒适体位、皮肤护理腹主动脉瘤相关知识腹主动脉瘤的治疗腹主动脉瘤的护理AddYourText重点内容腹主动脉瘤概述腹主动脉瘤是因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力，而形成的局部或者广泛性扩张或膨出，直径正常50％。临床上把位于肾动脉水平以上的腹主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤（5%），位于肾动脉水平以下的称为腹主动脉瘤（95%）。蛋白水解酶病理生理炎症生物力学应力白细胞、细胞因子、自身抗原弹性蛋白分布，血流湍流，附壁血栓发病特点女性（60岁）：1％瘤体直径5cm在男性中占0.5％几乎所有动脉瘤破裂均发生于65岁以上男性男性（60岁）：4％～9％腹主动脉瘤的危险因素主要危险因素：年龄：65岁性别：男女吸烟次要危险因素：家族史冠心病吸烟高胆固醇血症高血压脑血管病腹主动脉瘤的病因病因：退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等动脉粥样硬化血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等创伤感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等腹主动脉瘤的临床表现症状和体征：不典型，常为体检发现腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等搏动性包块：最典型体征，常位于脐周血管杂音：收缩期杂音压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻等辅助检查腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）B超：瘤体大小及有无附壁血栓CT：是否存在夹层动脉瘤，与周围组织结构的关系腹主动脉造影、数字减影血管造影（DSA）：瘤体的大小、范围，是否累及主要分支，为确诊及决定手术方案提供依据并发症主动脉－肠瘘动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉动脉瘤破裂慢性消耗性凝血障碍感染外周动脉栓塞突发完全性血栓形成腹主动脉瘤的治疗1、保守治疗2、手术治疗腹主动脉瘤的保守治疗严密监测：瘤体直径4cm，建议每2～3年进行一次B超检查；瘤体直径4～5cm，需要严密监测，建议每年至少行一次B超或CT检查。一旦发现瘤体5cm，或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗。药物治疗：在观察期间应严格戒烟，控制血压和心率。口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡。腹主动脉瘤的手术治疗手术适应症5.5cm者建议手术，5.5cm者建议定期B超复查瘤体继续增大伴疼痛者动脉瘤趋于破裂者瘤壁内夹层血肿产生剧痛者动脉瘤并发感染者瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者吻合人工血管腹主动脉瘤开放手术最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于20世纪60年代，已经成为经典手术之一。虽然，近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)发展迅猛，但对于全身状况良好，可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。开放手术术前评估腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病的高危人群，因此，手术前的心脏评估尤为重要。研究证明，腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率与术前病人心脏功能明显相关，如果病人术前心脏功能差，病死率会明显增加。除此以外，术前还应进行肺功能及肝肾功能的仔细评估。腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%终身随访益处微创降低死亡率避免在外科手术中出现的严重问题术后无需在ICU监护康复快改善身体机能腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)目前EVAR应用的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成，以防止人造血管发生扭曲和异位，保持稳定性。为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性，大多数支架移植物产品都采用模块化设计，主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入，另一侧髂支通过对侧股动脉置入，定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉，可以作为支架的近段锚定区，以防止支架移植物向远端异位，并防止术后发生内漏。腹主动脉瘤的护理术前护理1、心理护理：向患者解释手术是腹主动脉瘤唯一有效的治疗方法；解释术前各种治疗和护理的目的及必要性，并说明手术的安全性和必要性。2、防止破裂：嘱病人卧床休息，避免突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽、用力排便、排尿和身体大幅度活动，如突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作。3、观察双下肢血运：防止附壁血栓脱落造成下肢缺血。4、训练床上大小便：防止术后因体位改变而发生尿潴留及便秘。5、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食。6、术前置胃管、尿管。关注病人主诉，及时询问有无不适症状。2持续24小时心电监护，监测T、P、BP、R、SPO2，3持续监测血压，控制血压在120/80mmHg以下腹主动脉瘤的术后护理禁食，待肛门排气后进少量流食，然后逐渐过渡到半流食、普食。11～14天可床上活动，14天后病情允许时可协助病人离床活动，术后1个月内避免剧烈活动术后24h内平卧位，24h后可低半卧位，床头抬高15º,轴线翻身，术后10天内绝对卧床，同时进行下肢的屈伸运动，可行双下肢气压治疗，预防深静脉血栓的形成。体位活动饮食腹主动脉瘤的术后护理预防肺部感染胃肠功能腹腔出血肾功能定时翻身、叩背、雾化吸入，指导并鼓励患者做有效的咳嗽排痰。保持胃肠减压通畅，观察引流液的性状、颜色和量，常规给予抗酸药，防止应激性溃疡的发生。观察生命体征变化，测定CVP，观察腹腔引流液，避免病人剧烈咳嗽，使可适当给予镇静药物。防止肾功能衰竭；术后留置尿管，准确记录尿量，每小时不少于25ml。腹主动脉瘤的术后护理严格口腔和尿道管理，防止口腔和尿路感染；应用气垫床，保持床单位整洁、干燥，防止发生压疮。用药期间应注意凝血机制的监测，并严密观察有无出血倾向。观察足背动脉的搏动、皮肤温度、颜色及感觉运动情况。下肢血运出血基础护理