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第1页共4页董事、监事、高级管理人员调查表第一部分基本情况本人基本情况姓名别名曾用名出生日期国籍身份证号护照号（如适用）住址拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）专业资格（如适用）职务（请填写董事、监事或高级管理人员）是否直接或间接拥有公司的股权（如是请说明持股方式及数额）本人关系密切的家庭成员情况关系姓名是否直接或间接拥有公司股权是否在公司担任职务是（说明持股方式及数额）否是（说明职务）否父亲母亲配偶年满18周岁的子女子女的配偶子女配偶的父母兄弟姐妹第2页共4页兄弟姐妹的配偶配偶的父母配偶的兄弟姐妹本人最近五年工作经历（应包含目前的全部任职）个人获得的主要荣誉或奖励与其他董事、监事、高管的关联关系（亲属关系）本人及本人关系密切的家庭成员对其他企业的出资情况、本人及本人关系密切的家庭成员担任董事或高级管理人员的其他企业情况（如不存在请填写“无”）截至本函出具日，本人及本人的直系亲属是否存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况（如有情列明，如不存在请填“无”）第3页共4页截至本函出具日，本人及本人的直系亲属的对外投资，如有是□无□，如回答是则说明情况：被投资企业名称出资额出资比例与公司是否同业竞争与公司是否存在关联交易第二部分任职资格及相关条件1、是否为无民事行为能力或者限制民事行为能力；是□否□如回答是则说明情况：。2、是否为担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；是□否□如回答是则说明情况：。3、是否担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；是□否□如回答是则说明情况：。4、是否存在所负数额较大的债务到期未清偿；是□否□如回答是则说明情况：。5、是否因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；是□否□如回答是则说明情况：。6、是否最近三十六个月内受到过中国证监会的行政处罚，或者最近十二个月内受到过证券交易所公开谴责；是□否□如回答是则说明情况：。7、是否因涉嫌犯罪正被司法机关立案侦查或涉嫌违法违规正被中国证监会立案调查；第4页共4页是□否□如回答是则说明情况：。8、是否为公务员；是□否□如回答是则说明情况：。9、是否为法律、法规授权的具有公共事务管理职能的事业单位中担任除工勤人员以外的工作人员；是□否□如回答是则说明情况：。10、是否为高等学校党政领导班子成员；是□否□如回答是则说明情况：。11、是否为高等学校党政领导班子成员；是□否□如回答是则说明情况：。本人郑重声明如下：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏；如上述事项在本调查表签署后发生变化，本人将及时通知公司。本人完全明白作出虚假陈述可能导致的后果。（另附身份证复印件备查）签字：日期：