屏山县中医医院临床路径病历质控考核评分表

屏山县中医医院临床路径病历质控考核评分表科室：病种名称：病案号：患者姓名：入院日期：出院日期：经治医师考核内容标准分考核评扣分标准检查考核扣分一般项目填写完整151、适用对象：第一诊断书写不完整扣5分2、基本信息不完整扣5分3、未按标准填写路径表单扣5分主要诊疗工作301、未完成病史询问、体格检查扣5分2、未完成入院记录、首次病程记录扣5分3、未及时向患者或家属交待病情，签署知情同意权书扣5分4、未及时制订或调整诊疗方案扣5分5、无上级医师查房扣5分，上级医师未按时查房扣5分6、未按规定完成一般病程记录每次扣2分重点医嘱301、护理常规或护理级别不当扣5分2、未完成标准规定的相关检查扣5分3、未及时完成相应检查扣5分4、规定以外的检查无依据扣5分5、无用药适应症用药扣5分6、不合理使用抗生素扣5分7、调整药物无依据扣5分8、不合理使用预防性药物扣5分9、无合理理由延迟手术时间10、出院不符合出院标准扣5分11、无理由住院天数超出标准时间扣5分12、无出院医嘱扣5分，医嘱交待不详扣3分主要护理工作101、未进行入院宣教扣5分2、未进行入院评估扣5分3、未中医辩证施护扣5分4、未按医嘱完成护理措施扣5分病情变异记录5有变异而无相关病程记录扣5分，记录不准确扣2分医师、护士签名10无医师、护士签名各扣5分。