妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠对心血管系统的影响一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑），产后2~6周恢复正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→适应血容量↑，分娩前1~2个月HR↑10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音二、分娩期：心脏负担最重的时期•1、血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑。•2、心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑。•3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液→内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰。三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期1、血容量：子宫收缩→部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环→血容量↑。估仍应警惕心衰的发生。妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响一、先天性心脏病1、左向右分流型先天性心脏病（1）、房间隔缺损：最常见（20%）。缺损面积＜1cm2多无症状；缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力↑，体循环阻力↓，分娩失血等导致右→左分流，易发生心衰。宜早期人流。（2）、室间隔缺损：缺损面积≤1cm2/m2体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流。（3）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭→大量动脉血流向肺动脉→肺高压→出现紫绀和心衰，宜早期人流。•2、右向左分流型先天性心脏病：发四、艾森曼格综合征。妊娠期母儿死亡率30%~50%，这类妇女不宜妊娠。•3、无分流型先天性心脏病•（1）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣•口面积↓60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。(2）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。(3）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉血管瘤破裂，不宜妊娠。二、风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈时间↓→左房左室受阻→肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠2、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠3、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。三、妊娠期高血压疾病性心脏病：妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力↑、水钠潴留、血黏度↑预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。四、围生期心肌病：指发生于最后3个月至产后6个月内的心肌病。特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不清，缺乏特异性诊断手段。治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。五、心肌炎：可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。妊娠合并心脏病对胎儿的影响不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍妊娠合并心脏病的诊断妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、X线曾诊断器质性心脏病。二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛等。三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。2级以上舒张期或3级以上粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉等。四、辅助检查：心电图严重心律失常；X线心脏明显扩大；超声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构畸形等。心脏病患者心功分级一、据患者主观分级I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。•二据患者客观分级•A级：无心血管病的客观依据•B级：客观检查属于轻度心血管病•C级：属于中度心血管病患者•D级：属于重度心血管病患者其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级并列，如II级C等心脏病患者耐受能力的判断一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。常见并发症一、心衰：心衰最易发生在妊娠32~34周、分娩期及产褥期。二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎。三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低→发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压→右向左分流→缺氧发绀。四、静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压↑静脉血流淤滞→深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。早期心衰的诊断一、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。二、休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次。三、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。四、肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。妊娠合并心脏病的防治一、妊娠期1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20~32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在32~38周住院。•3、防治心衰：•（1）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h睡眠。•（2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重↑•＜10kg，16周后盐入量＜4~5g/日。•（3）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失•常等。•（4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、•每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。•（5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小•球滤过率↑，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原•则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可•边控制心衰边紧急剖宫产。二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。三、产褥期：产后3日内，尤其24h内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能＞III级者不宜哺乳。四、心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。