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妊娠合并心脏病第二季度N3护士分层培训叶陵霞妊娠合并心脏病发病率国外1%-4%国内1.06%非直接产科死亡原因首位种类先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病病毒性心肌炎各种心律失常妊娠分娩对心脏的影响妊娠期血容量↑30%-45%,32-34W达到高峰，产后6周恢复。早期心博出量↑，中晚期心率↑心脏位置发生改变，心尖向左移2-3厘米分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹压↓↓回心血量↑产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3日内心脏负担仍较重妊娠分娩对心脏的影响最危险时期妊娠32-34W，分娩期，产褥期3日内易发生心力衰竭心脏病对妊娠分娩的影响心脏病不影响受孕。能否继续妊娠要看心脏病的严重程度：严重心脏病，心功能Ⅲ-Ⅳ级，有心衰史，严重心律失常等等。不宜妊娠，尽早终止。不宜妊娠而继续妊娠，可能引起流产，早产，死胎，IUGR，宫内窘迫，新生儿窒息。围产儿死亡率是正常妊娠的3倍。某些治疗心脏病的药物对胎儿存在潜在的毒性反应。如地高辛。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡氏综合症等均有较高的遗传性。马凡氏综合征（marfan‘ssyndrome）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。主要表现为骨骼、眼和心血管系统受累。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发病率约0.04‰～0.1‰。美国女排明星海曼、俄罗斯滑冰选手格林科夫死后尸解显示，他们都患有马凡氏综合征，而格林科夫的父亲，也死于同样的疾病心脏病心功能分级（NYHA）心功能Ⅰ级：一般体力活动不受限心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限，休息时无自觉症状心功能Ⅲ级：活动明显受限，休息时无不适，轻微活动即感不适，心悸，呼吸困难，或既往有心力衰竭史。心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下出现心衰症状，体力活动后加重。【妊娠合并心脏病临床分级】项目一般体力日常工作心悸、休息后心衰病死率活动呼吸困难心前区憋闷症状级别不受限制无感觉疲(-)无0.5%Ⅰ乏、不适Ⅱ略受限制轻微工作（＋）消失无0.5%即感不适Ⅲ严重受限制（＋＋）稍好转易复发5%Ⅳ不能作任不减轻有22%何活动（+++）心脏病心功能分级（AHA）客观评估：EKG,负荷试验，胸片，超声心动图A级：无心血管疾病客观依据B级：客观检查提示有轻度心血管疾病客观依据C级：客观检查提示有中度心血管疾病客观依据D级：有严重心血管疾病表现的客观依据心力衰竭的临床表现（一）早期心力衰竭的临床表现1.轻微活动既有胸闷，心悸，气短。2.休息时心率超过110次∕分。3.夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气。4.肺底部出现少量持续性啰音，咳嗽后不消失。心力衰竭的临床表现（二）左心衰竭肺淤血，心排量降低1.症状（1）不同程度的呼吸困难：急性肺水肿（2）咳嗽，咳痰，咯血（3）疲倦，乏力，头晕，心慌（4）少尿及肾功能损害症状2.体征肺部湿啰音；心脏体征心力衰竭的临床表现（三）右心衰竭以体静脉淤血临床表现为主1.症状:消化道症状；劳力性呼吸困难2.体征：水肿，肝脾肿大；肝颈静脉回流征阳性（压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显）；右心室扩大（四）全心衰竭右心衰继发于左心衰形成全心衰竭，疲乏，无力，头晕，少尿。诊断由于妊娠的生理性变化，可以表现一些酷似心脏病的症状和体征，如心悸、气短、踝部浮肿、乏力、心动过速等。心脏检查可以有轻度扩大、心脏杂音。妊娠还可以使原有心脏病的某些体征发生变化，增加心脏病的难度。诊断时应注意以下有意义的诊断依据。诊断1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床表现。诊断3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉。4.心电图有严重心律失常，如房颤、房扑、III度以上房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。5.X线显示心脏显著扩大，尤其是个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。常见并发症1.心力衰竭：妊娠期血流动力学变化加重心脏负担，若原有心功能损伤，妊娠期可加重心功能不全，出现房颤、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。2.亚急性感染性心内膜炎：妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制可诱发心力衰竭。常见并发症3.缺氧和发绀：妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重，非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。4.静脉栓塞和肺栓塞：妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉瘀滞者，有时可发生深部静脉栓塞，虽不常见，一旦栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇的主要死亡原因之一。处理原则主要死亡原因：心力衰竭；严重感染（一）非孕期：是否可以妊娠？避孕？（二）妊娠期：终止妊娠；严密监护（三）分娩期：心功能Ⅰ，Ⅱ，严密监护阴道分娩；心功能Ⅲ，Ⅳ，剖腹产（四）产褥期：防心衰；防感染。心脏手术问题一般不主张在孕期手术•尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术•孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令•华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。护理评估（一）病史1.了解产科病史和既往病史2.判断有无诱发心衰的潜在因素（二）身心状况1.判断心功能状态：NYHA和AHA2.评估与心脏病有关的症状和体征：评估早期心衰（1）妊娠期：评估胎儿情况（2）分娩期：评估宫缩和产程（3）产褥期：评估产后出血，产褥感染护理评估3.心理社会状况评估：评估有否抑郁产后忧郁症是指因生育及产后精神刺激而引起的精神病，它以病态的情绪低落、自责自罪、焦虑不安或反应迟钝为主要表现，并伴有失眠、食欲减退、月经不调等症状，有自发缓解或复发倾向，须注意病人的自伤自杀。产后忧郁症的发病率在15%～30%之间。产后忧郁症通常在6周内发病，可在3～6个月自行恢复，但严重的也可持续1～2年，再次妊娠则有20%～30%的复发率。护理评估（三）诊断检查1.心电图检查2.X线检查3.超声心动图4.胎儿电子监护仪预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。可能的护理诊断及合作性问题活动无耐力：与心排出量下降如厕自理缺陷：与心功能不全需绝对卧床休息有关潜在并发症：心力衰竭预期目标1.孕产妇卧床期间生活需要得到满足2.维持孕产妇及胎儿良好的健康状态3.孕产妇不发生心力衰竭护理措施（一）非孕期：是否可以妊娠？避孕？（二）妊娠期1.加强孕期保健：早期发现诱发心衰的各种危险因素。孕20周以前，1次∕2周。孕20周以后，1次∕周。心功能Ⅲ以上，住院。2.预防心力衰竭（1）充分休息，避免过劳护理措施（2）营养科学合理（3）预防治疗诱发心衰的各种因素：贫血，心律失常，妊高征，各种感染等（4）健康宣教与心理支持：识别早期心衰症状和体征。护理措施3.急性心力衰竭的紧急处理（1）体位：坐位（2）吸氧：高流量加压吸氧（3）按医嘱用药：1）吗啡5-10毫克静脉缓注2）快速利尿：速尿20-40毫克静注护理措施3）血管扩张剂：①硝普钠（静注）②硝酸甘油（静滴）③酚妥拉明（静滴）4）洋地黄类药物5）氨茶碱6）其他：四肢轮流三肢结扎法护理措施（三）分娩期1.严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生（1）孕妇宜左侧卧位15°，上半身抬高30°，防止仰卧位低血压综合征的发生。（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗（3）预防产后出血2.给予生理及情感支持，降低产妇及家属焦虑护理措施（四）产褥期1.监测并协助恢复孕前的心功能状态（1）产后72小时严密监测生命体征，正确识别早期心衰状态。（2）一般护理及用药护理：心功能ⅠⅡ哺乳；Ⅲ以上回奶。预防性使用抗生素，心脏病用药。护理措施2.促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生3.采取适宜的避孕方法4.出院指导，详细制定出院计划护理措施护理评价1.孕产妇平稳过渡妊娠期，分娩期及产褥早期，维护最佳的心功能状态。2.孕产妇及家人能够描述早期心力衰竭的症状并能够积极配合。3.出院前孕产妇及家属示范正确的母乳或正确的人工喂养的方法，婴儿状态良好。