妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并急性病毒性肝炎XXX昆明医学院【概述】病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。目前明确的肝炎病毒有5种：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)，其中HBV感染最常见。【概述】乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)是乙型肝炎的病原体，属嗜肝DNA病毒科。主要经输血、注射、性行为和母婴传播。起病徐缓，部分患者可转为慢性，少数还可导致肝硬化和肝癌。全世界感染者及病毒携带者达3.5亿，其中我国约有1.2亿。【概述】电子显微镜观察HBV有3种形态，即大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒。Dane颗粒【概述】1．大球形颗粒是完整的HBV，亦称Dane颗粒。外层由脂质双层与蛋白质组成。脂质双层内含有HBsAg、PreS1抗原和PreS2抗原。内层为核心颗粒，由HBcAg组成。用强去垢剂或酶处理则能暴露出HBeAg。Dane颗粒中心部含有HBV的DNA和DNA多聚酶。【概述】2．小球形颗粒，成分主要为HBsAg，不含HBV的DNA和DNA多聚酶，可大量存在血液中。3．管形颗粒，是由小球形颗粒连接而成的。小球形和管形颗粒均不是完整的HBV颗粒，而是由HBV在肝细胞内增殖合成时过剩的病毒衣壳形成的。【概述】妊娠期肝脏生理变化：1.血清总蛋白低于60g/L，主要由于血液稀释和白蛋白降低；2.碱性磷酸酶升高，由于骨组织中的碱性磷酸酶很活跃；3.凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加50%，使血液处于高凝状态，对产后出血有利；4.血清胆固醇、甘油三酯、磷脂及α、β脂蛋白均增加，妊娠期雌激素增加导致部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后4~6周消失。妊娠、分娩病毒性肝炎【妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响】使肝炎加重，重症肝炎的发生率较非孕时明显增加；妊娠期患肝炎，易转变为慢性肝炎。1.营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝抗病能力下降；2.产生的大量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；3.胎儿代谢产物需在母体肝内解毒；4.并发妊高征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死；5.分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害【病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响】1、对母体的影响使早孕反应加重，晚期易并发妊高征，可能与体内醛固酮的灭火能力下降有关；产后出血率增高，因凝血因子合成减少；重症肝炎易并发DIC2、对胎儿的影响易致畸胎，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高【乙肝病毒的母婴传播】子宫内胎盘传播乙型肝炎（HBV）分娩母血及羊水产后母乳及唾液①孕晚期患乙肝，胎儿感染率高（约70%）②围生期感染的婴儿，易成慢性携带者（约90%）③孕妇HBsAg（+），其新生儿半数阳性④孕妇HBeAg（+），胎儿大多数受感染【HBV血清学标记及其临床意义】项目阳性时临床意义HBsAgHBV感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者HBsAb曾感染HBV，已产生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性较弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染【鉴别诊断】1.妊娠期肝内胆汁淤积症（瘙痒、黄疸）为妊娠28周前后出现；常有家族史或口服避孕药史；发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上；病理：肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤；临床表现为全身搔痒、黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发；病人一般状态好，无消化道症状；血清直接胆红素102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正常或轻度升高；早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高；因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率升高【鉴别诊断】2.妊娠期急性脂肪肝（消化道症状，急性肝衰、肾衰）为妊娠晚期特有的疾病，以初产妇及妊高征居多，有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向、低血糖和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎；病因不明；直胆和间胆升高，尿胆红素多为阴性；B超显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区；肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性【处理原则】1、妊娠期轻型肝炎的处理原则同非孕期的处理注意休息，加强营养应用中西药物，积极进行保肝治疗避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素）注意预防感染，以防内源性感染诱发肝昏迷有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理2、妊娠期重症肝炎的处理原则保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰；防治DIC【处理原则】产科处理针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期给予相应处理。①妊娠早期：早期患急性病毒性肝炎应积极治疗，病情好转后行人工流产。【处理原则】②妊娠中晚期：注意饮食，适当休息，定期复查肝功能及相关肝炎病毒抗原抗体及DNA检测；密切注意肝病有无加重迹象，尤其合并妊症、贫血时，必要时可考虑终止妊娠。终止妊娠的时机为：a.治疗后病情稳定或胎儿窘迫，且胎儿可宫外存活；b.临产经积极治疗病情无好转，而胎儿也可存活。【处理原则】③分娩期：防治产后出血，有人主张近预产期l周，维生素K20-40mg，肌注，每日1次，临产后加用20mg静脉注射，分娩前配备新鲜血；宫口开全后行阴道助产，缩短第二产程，可适当放宽剖宫产术指征，对重症病毒性肝炎，强调术时选用气管内麻醉或硬膜外麻醉，尽量缩短麻醉时间，禁用吗啡类镇静药。及时使用缩宫剂，如缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛等。【处理原则】④产褥期：预防产后感染外，母乳喂养是主要问题，同时也是存在争议的问题，多数认为对母亲为慢性HBV携带者的婴儿应鼓励母乳喂养，但对HBeAg阳性，尤其是HBV的DNA阳性的产妇应回乳，回乳不宜用对肝脏有损害的雌激素，可用中药，如口服生麦芽或芒硝外敷乳房等。也有人认为新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。【预防】1.加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能2.乙型肝炎：HBIG、接种疫苗①新生儿主动免疫：24小时内10ug、1月、6月疫苗5ug②新生儿被动免疫：出生后6小时、1月HBIG100-200IUDon’ttellliesbecausethosewhobelieveyourliesaretheoneswhobelieveinyou.