出院记录

出院记录的书写安医大一附院内分泌科许敏一、概念出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结性记录，应当在患者出院后24小时内完成。出院记录是不需要患者特别说明或申请，而能拿到的医疗文书。其中记录了患者在前面医院住院治疗的主要信息，可为患者的进一步诊断、治疗、随访提供重要帮助。二、出院记录不能替代出院前病程纪录出院前一日或当日，应记录患者是否达到出院标准，查房医生的姓名及专业技术职务。患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中做必要的记录。如系患者或家属要求自动出院，当日应记录自动出院的原因，请患方在病程录后书写“自动出院，后果自负”，签并名注明与患者的关系。三、出院记录的归档出院记录另立专页，由经治医师在患者出院时完成，主治医师或以上人员审签，一式两份，一份纳入住院病历存档，另一份交病人保管供复诊备查。四、出院记录内容患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期。入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过（包括主要药物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。1、入院情况患者住院时的病情和辅助检查资料等，也就是首次病程记录中的主诉、现病史、体格检查、有关的门诊辅助检查资料的摘要。要求：书写具有诊断意义的内容，对鉴别诊断有意义的特殊阴性体征也可以书写，对诊断意义不大的部分可以不写。2、入院诊断患者入院后有主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，不完全等同于初次诊断。3、诊疗经过诊断经过+治疗经过诊断经过：入院后为明确患者诊断采取的一系列措施，包括：实验室检查、实验性治疗、术中发现、病情观察等，最后明确了患者的诊断。该诊断应与出院诊断一致。治疗经过：入院后采取了那些治疗或抢救措施，手术或药物治疗，放射治疗，抗感染治疗，手术有无内置物，有无输血等。书写要求：写明具体支持诊断的症状、体征、各种主要检查结果和观察措施等。写明主要的药物名称、手术的术式、病理检查结果、特殊用药或放射性治疗时药物的总剂量等。住院期间发生的并发症或合并的其他疾病要详细书写。对于死亡患者要重点记录死亡前的病情演变、抢救经过。如果入院诊断与出院诊断不一致，治疗经过也涵盖了部分诊断经过。4、出院诊断患者出院时医师所做的最后诊断，有时候出院诊断和入院诊断不一致，尤其是一些以“？待查”入院的患者。书写要求：出院记录（包括死亡记录）中的出院诊断要和住院病案首页中的出院诊断相一致。对出院时诊断不清的患者，要把最可能的诊断依次列出并以“？”号标记。填写顺序原则：主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后；严重的疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；对于复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。要用诊疗规范中有明确规定的诊断名称。5、出院情况出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。问题：出院时症状体征书写不全、缺失，甚至与疾病诊断不一致，雷同现象明显，不能区分个性。6、出院医嘱对患者出院后休息、饮食、护理、治疗、康复、复查的交待。书写要求：书写清楚、明了，用汉字书写，尽量不要用字母缩写，减少不必要的麻烦和纠纷。是否需要休息、休息多长时间；饮食情况，活动注意事项；用药情况写明具体的药物名称、用法、用量、疗程；何时复诊，或复诊检查的内容，最好注明“有变化（不适）随诊”；外科手术有内固定物时，要写明取出固定物的时间；放化疗病人，何时进行下一个疗程要交待。对于特殊病人，必要时以上要交代内容应取得患者或家属的签字。7、医师签名签名在出院记录中有着重要意义，意味着参与，意味着责任。不仅表明书写者和指导者身份，更对日后检查具有一定意义，也是出院记录书写中最基本构成部分。出院记录有时由实习医师书写，但必须由指导老师（上级医师）修改、签名。1＝药物剂量用法缺失２＝出院带药名称不规范３＝出院症状缺失４＝出院体征缺失５＝上级医生签名缺失6＝随诊日期目的缺失7＝病理报告缺失8＝诊断不明确9＝入院情况记录不完整10＝重点注意事项缺失11＝住院重要诊疗信息缺失12＝疾病名称不规范我院医务处统计的出院纪录常见问题谢谢！仔细、认真、严谨、负责避免失误、遗漏