护理措施落实不到位原因分析范例【汇编4篇】

1/15护理措施落实不到位原因分析范例【汇编4篇】护理措施落实不到位原因分析【第一篇】从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2结果医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(%)、24份(%)、19份(%)、16份(%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(%)与11份(%)。体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(%);(2)盖章不清、记录不规范21份(%);(3)格式书写错误17份(%)。3讨论问题分析2/15从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2结果医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、3/15不连续分别为31份(%)、24份(%)、19份(%)、16份(%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(%)与11份(%)。体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(%);(2)盖章不清、记录不规范21份(%);(3)格式书写错误17份(%)。3讨论问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不4/15准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的%。准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。影响因素5/15与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。强化法律意识,明确护理记录的作用利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学6/15习和讨论。加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。充分发挥护理管理人员的领导与指导作用要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。护理措施落实不到位原因分析【第二篇】本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进行。7/15三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。整体护理存在问题：对病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管护士要及时评价，持续改进。加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无菌技术操作。护理措施落实不到位原因分析【第三篇】护理质量管理是护理管理的核心，是管理职能的最终表现形式，护理质量管理的主要手段是进行缺陷控制[1]，通过对8/15缺陷的控制，使医疗护理活动中各个环节可能发生的问题降到最低限度，从而减少差错事故的发生，为病人提供安全、有序的优质的护理服务。现将临床常见的护理缺陷及原因进行分析，并提出干预措施。1临床常见的护理缺陷护理观察、记录缺陷：观察病情不细致，病情变化发现不及时，延误病情;交接班不认真，不能按要求巡视观察或不坚守岗位，工作发生失误;发现问题，报告不及时或主观臆断，擅自盲目处理;监测数据不准确、不真实、弄虚作假;护理观察项目遗漏，发生漏测、漏看、漏做;护理记录不及时，计算发生误差，漏记、错写、误写。口服药发放缺陷：口服药错发、漏发、早发或迟发;发药后对病人交待、解释不详，致多服、漏服、错服、误服。注射、输液缺陷：错注、错输、漏注、漏输;注射输液中药名、剂量、浓度、方法、时间发生错误;用药速度快慢调节发生错误;使用过期、变质、混浊、有杂质的药品。护理处置缺陷：护理不周发生褥疮、烫伤;昏迷、躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成不良后果;漏作药敏试验者或未及时观察结果，又重作;手术、检查病人应禁食而未禁食，以致拖延手术和检查时间;各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤，影响手术及检查;抢救时执行医嘱不及时或延误供应抢救物资、药品影响治疗抢救;手术室护士误点纱布、器械遗留在体腔或伤口内，手术器械、敷料等准备不全、延误9/15时间;供应室发错器械包或包内遗漏主要器械影响检查治疗。医嘱处理缺陷：医嘱处理不及时;医嘱转抄错;医嘱签字后未执行，或医嘱执行后未签字等。消毒隔离缺陷：无菌技术操作管理不善而发生感染;消毒液浓度配制不准确发生感染;器械清洗灭菌不彻底，培养有细菌生长;供应未消毒的器械、敷料、药品;一次性用品处理不当发生意外;院内感染监测项目未达标准。输血及血标本采集缺陷：输错血液;漏采、漏送血标本;血标本注错试管或在输液、输血的针头处采集血标本，影响化验结果。2护理缺陷原因分析工作责任心不强、缺乏安全意识：惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵循工作制度和操作规程办事，导致护理缺陷发生。服务对象对护理的期望值随着物质生活水平的提高;护患关系缺乏沟通，理解与谅解不够，与客观现实相比存在一定差距导致不满情绪。病人维权意识增强;医疗科技进步，信息咨讯网络发展，服务对象健康知识增加，病人维权意识增强。临床经验少;护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关，护龄和职称越低，差错发生率越高，这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。10/15行为、心理因素有关;观察发现，发生护理缺陷的人员，并非全是责任心不强，业务素质差者，有相当一部分是勤勤恳恳、兢兢业业的护理工作者，这与某些行为、心理因素密切相关。与管理因素有关：(1)护士长管理重心偏移，护士长是医院最基础的管理者，是承上启下的中间环节，工作中整天忙忙碌碌，没有重点，而抓护理质量的时间和护理安全管理的时间相对较少，严重影响了护士长的管理职能，从而影响了科室的护理质量。(2)缺乏标准意识，护理质量标准落实不到位。护理质量标准是护理质量管理的基础，严格标准的实施是控制护理质量缺陷的重要环节，工作中有护理工作质量标准、护理服务质量标准、护理技术操作规程等，但由于护士长的个人认知，在工作中不能充分发挥科室质量控制小组的作用，致使护理质量标准落实不到位。(3)缺乏法律知识，未能严格遵守规章制度。工作中有各种健全的护理规章制度和岗位职责，但由于护士长在日常的管理中缺乏法律知识，未能严格遵守各项规章制度，岗位职责不明确，再者由于监控的力度不够严格，致使各项规章制度落实不到位。(4)缺乏科学的管理知识。在护理质量缺陷管理中，护士长往往凭借自己的管理经验，借鉴他人的经验，墨守成规，缺乏科