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产后出血产后出血的现状WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。一、定义1、产后出血（PPH）：胎儿娩出后24小时内：阴道分娩出血量≥500ml；剖宫产出血量≥1000ml。2、严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml;子宫收缩乏力（tone）70%胎盘因素（tissue）10%软产道裂伤（trauma）20%凝血功能障碍（thrombin）1%产后出血病因（一）、子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，常见因素有：1.全身因素：产妇精神过度紧张；体质弱或合并全身慢性疾病；2.产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩；3、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）4、药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；（二）、胎盘因素胎盘因素包括：胎盘滞留胎盘粘连植入胎盘胎膜残留1、胎盘滞留胎盘多在胎儿娩出后15分内娩出，若30分钟未排出，将导致出血。胎盘滞留的原因1.膀胱充盈：已剥离的胎盘滞留宫腔。2.胎盘嵌顿：宫颈内口附近的子宫肌出现环形收缩。3.胎盘剥离不全：第三产程过早的牵拉脐带、按压子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开放而出血。2、胎盘植入指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层—胎盘粘连胎盘绒毛深入子宫肌壁间—胎盘植入胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面—胎盘穿透导致胎盘植入的诱因1.子宫内膜损伤如多次人工流产史、宫腔感染史2.胎盘附着部位异常3.子宫手术史：凶险性前置胎盘Increta:胎盘侵入到肌层NormalImplantation:注意附着面Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜Accreta:胎盘粘连3、胎盘胎膜残留可影响子宫收缩导致出血包括：部分胎盘小叶部分胎膜副胎盘胎盘娩出后的检查至关重要（三）、软产道裂伤软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强等。（四）、凝血功能障碍1.先天性：孕前合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血以及肝脏疾病等引起的凝血功能障碍的疾病.2.后天性：产科并发症所致:胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、子痫前期重度等，引起DIC。产后出血原因总结子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可以互相影响，也可以互为因果。三、临床表现（一）、阴道流血（二）、低血容量表现胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红-软产道裂伤•胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红-胎盘因素•胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性-子宫收缩乏力、胎膜残留。•胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝-凝血功能障碍•失血表现明显，伴阴道疼痛，但是外出血不多，考虑隐匿性产道损伤，如阴道血肿。阴道出血（二）、低血容量表现产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等休克表现四、诊断主要根据临床表现，估计出血量，明确病因,及时处理。（二）、失血量的估测1、称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.052、面积法：血湿面积按10cm×10cm＝10ml简单易行，但主观性较强，计量欠准确。3、容积法接血，实量用医用聚血器紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。聚血器容积法容积法4、、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0、5正常SI=0、5-1.020%（500-750ml)轻SI=1.0-1.520-30%(1000-1500ml)中SI=1.5-2.030-50%(1500-2500ml)重SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)5、血红蛋白、红细胞压积测定Hb：下降1g约失血400ml-500ml产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：（2014产后出血预防与处理指南）非孕期体重（Kg）×7%×（1+40%）Or非孕体重（Kg）×10%1、子宫收缩乏力发生时间胎盘娩出后腹部体征宫底升高，软，轮廓不清出血性质急性大量或阵发性时多时少血块性质血色暗红、有凝血块2、胎盘因素胎儿娩出后15分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红—考虑胎盘因素胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘或胎膜不全—胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管—副叶胎盘残留徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺利剥离，考虑胎盘粘连。若粘连致密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑胎盘植入。3、软产道裂伤胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红色怀疑产道裂伤，应仔细检查宫颈、子宫下段、阴道、会阴是否裂伤。4、凝血功能障碍胎儿娩出后阴道出血呈持续性，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口渗血。凝血功能、血小板异常。五、处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血一）、常规处理生命体征、氧饱和度监测吸氧开放静脉通路保暖尿量监测(尿量/h)出血量监测实验室检查：血常规及凝血功能等合理补液，及时输血二、病因治疗1、子宫收缩乏力(1)、子宫按摩（排空膀胱）方法——①腹壁按摩宫底②腹部—阴道双手按摩到有效宫缩.注意：评价子宫按摩有效的标准是：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。（2）、应用宫缩剂①缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10-20U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6min），故需持续静脉滴注。缩宫素的使用相对安全，但快速静脉输入未稀释的缩宫素可引起全身血管平滑肌松弛而发生低血压。10UNS稀释到10mliv24小时总量应控制在60U。二线前列腺素制剂:包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等应用方法：米索前列醇200~600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000μg。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。卡前列甲酯1mg贴附于阴道前壁下1/3处或直肠内约2分钟，必要时酌情再次给药。不良反应，腹泻、恶心或呕吐等。（3）、止血药物：一般用于顽固性宫缩乏力，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75~2.00g。(4)宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察病情变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48h后取出，注意预防感染宫腔填纱纱布：宽6厘米，四层，长1.5-2米√用碘伏或灭滴灵浸透并挤干√有序填塞，压紧不留空隙宫腔填纱宫腔水囊填塞方法：◆注入250-500ml的生理盐水（37℃）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去◆为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异常性产后出血。B－Lynch缝合◆2号肠线、可吸收线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针◆穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针◆缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔(5)盆腔血流阻断：子宫动脉、髂内动脉结扎术，适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中，经上述处理无效，可行动脉结扎。①子宫动脉结扎术◆子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝线，于剖宫产切口稍下方将针从前向后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血区向前穿过打结（将2-3cm子宫肌结扎在内非常重要）；◆子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎(6)经导管动脉栓塞术行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂2-3周后吸收，血管复通。（7）子宫切除术经过积极抢救，危及产妇生命时，行子宫切除。宫缩乏力的治疗——总结◆治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除◆一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫3、软产道裂伤出血的处理原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解剖位置，预防感染。注意：软产道裂伤缝合◆第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败◆宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合◆会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝合线穿透直肠粘膜软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底止血，缝合，必要时放置橡皮引流。软产道裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血宫颈裂伤缝合2、胎盘因素的处理◆胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素10-20U，宫颈内口较紧，肌肉注射阿托品0.5mg和哌替啶100mg。◆对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫术◆确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行徒手剥离胎盘，产后常规刮宫.1.保守治疗：一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非司酮等。注意感染和晚期产后出血。2.手术治疗：活动性出血，病情加重，穿透性胎盘植入。◆胎盘植入的处理：4、凝血功能障碍一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。（1）、血小板减少最常见：血小板计数低于（20~50）×l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。浓缩血小板，每单位的血小板可以提升5000u/l。（2）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15ml/kg。每单位大约200ml，含0.4g纤维蛋白原及所有的凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L（3）、冷沉淀：提高纤维蛋白原的浓度，如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.1-0.15U/kg。（4）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原25g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。（四）、抗休克治疗关键在于尽快补充循环血容量维持组织灌注和氧供，从而避免重要脏器的损伤。团队协作是抢救成功的关键。1.快速建立静脉路2.监测生命征、指脉氧3.动态监测血常规、凝血功能、生化全套4.呼吸道管理，保持呼吸道通畅和氧供5.保暖，合理补液6.及时输血7.预防感染补充血容量◆补液种类：晶体和胶体◆补液量：晶体液量应是估计失血量的三倍。