市医疗保障局工作完成情况及工作思路

1/16市医疗保障局工作完成情况及工作思路市医疗保障局20xx年工作完成情况及20xx年工作思路今年以来，在市委、市政府的领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，围绕喜迎党的XX大和学习宣传贯彻大会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神以及来X考察重要讲话精神，深入实施提高效率、提升效能、提增效益行动，按照强产业、兴城市双轮驱动部署要求，围绕四大主题，推进待遇政策规范完善、改革创新稳健扎实、管理服务提质增效，推动多层次医疗保障体系更加成熟定型。一、20xx年工作主要做法（一）围绕共济互助、人人参与主题，持续完善构建多层次医疗保障体系1.积极推进全民参保扩面工作。一是压实县（市、区）责任，督促县（市、区）扎实推进参保扩面工作。二是加强与部门之间的沟通协调。主动对接教育部门，指导和督促学校做好参保缴费宣传工作；主动对接省医保局，市数字办、公安局、统计局、卫健委、人社局等部门比对未参保人员信息，建设一人一档参保信息数据库。三是加大宣传力度，引导群众及时参保缴费。截至10月底，我市基本医保参保人数万人，其中职工医保万人，居民医保万人。2.稳步提高医疗保障待遇水平。一是持续扩大药品保障范围。严格执行国家20xx年版医保药品目录，将符合条件的中药配方颗粒统一按销售价格的70％纳入医保支付范围，对首批30个药品的限定支付范围恢复至药品说明书范围，新增15种单列门诊统筹支付的医保药品。二是出台《XX市职工基本医疗保险门诊共济保障机制管理规定》，改革个人账户计入办法，在全省率先推行门诊共济由病种保障向费用保障转变，通过一降低、两提高、两扩大提高普通门诊待遇水平。截至10月底，职工医保普通门诊实际报销比例比改革前提高个百分点，减轻医疗费用负担20574万元。三是加强门诊特殊病种管理工作。完善甲状腺功能亢进等8个门诊特殊病种的确认程序、诊断依据、医保统筹基金可支付的诊治范围，保障参保人员门诊特殊病种合理治疗需求。截至9月，职工医保住院政策范围内报销比和实际报销比分别达到％、％；居民医保住院政策范围内报销比和实际报销比分别达到％、％。3.健全重特大疾病医疗保障和救助制度。一是修订完善我市医疗救助政策，在全省率先出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，将脱贫攻坚时期医保扶贫政策并入医疗救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。二是积极巩固拓展脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。开展因病返贫致贫预警监测，截至10月底，向乡村振兴部门发送了40名监测对象数据，向民政部门发送13235名监测对象数据。3/16三是落实医疗救助政策。20xx年1－9月，我市开展医疗救助资助参保万人，资助金额万元，医疗费用救助351125人次，救助金额万元。四是继续执行精准叠加保险政策。20xx年1－9月，省级精准扶贫医疗叠加保险补助受益53381人次，补助金额万元；市级医保补充补助受益54421人次，补助金额万元。五是实施困难群体两病门诊用药免费政策。特困、低保和低保边缘家庭成员在办理两病门诊特殊病种备案登记后，在门诊使用指定用药实行单列管理，予以全额支付。截至10月底，全市享受两病用药单列保障万人次，指定用药费用万元，其中基本医保支付万元，医疗救助基金支付万元。六是开展20xx年度医保二次补偿工作。结合医保基金结余情况，对20xx年度医疗费用个人负担超过一定程度的参保人开展二次补偿工作，截至9月底，补助56633人，发放补偿款亿元。4.完善生育保险和公务员医疗补助政策。20xx年3月10日起，将参保职工在定点医疗机构门诊发生的生育产前检查费纳入普通门诊统筹支付范围，不再实行包干管理，提高产前检查费用报销水平。增强普通门诊费用保障，由个账划拨向门诊医疗补助转变，进一步提高公务员医疗补助对象门诊待遇水平。结合公务员医疗补助资金结余情况，实行一事一议，开展公务员临时性医疗补助，发挥救急救难作用，减轻公务员医疗补助对象医药费用负担。根据《公务员职务与职级并行规定》，积极推动公务员医疗待遇职务与职级并行。5.推进国家两病用药保障示范城市创建活动。推行1235工作法，以保障两病（高血压、糖尿病）门诊用药为基础，以1＋N＋X的家庭医生签约服务方式为纽带，以减轻患者费用负担为根本，通过精准宣传、样板带动，专家指导、关口前移、提升待遇，共享数据、保障用药，推动家签、医防融合等举措，全方位保障两病患者门诊用药和健康服务。截至10月，我市参保对象办理两病医保特殊门诊万人，特殊门诊实际报销比％，比创建前提高个百分点。（二）围绕基金健康、人人守护主题，着力提增医疗保障效能1.加强医保基金精细化管理。组织开展20xx年医保基金转移支付绩效自评交叉复评工作，我市城乡居民基本医保、医疗救助和医疗保障能力提升评分为分，居全省第三名。会同市财政局对活期医保基金存款实行优惠利率，参照三个月整存整取利率执行，对医保存量结余资金的存款银行进行招投标，促进基金保值增值。做好医保基金分析调研，加强医保基金收支情况和流向监测，及时预警基金运行风险，开展基金使用绩效评价，确保基金安全平稳有效运行。20xx年1－9月，我市职工医保基金收入亿元，因7－9月中小微企业职工医保单位缴费部分缓缴政策影响，同比降幅％，支出亿元，同比降幅％；城乡居民医保基金收入亿元，同比增长％，支出亿元，同比增长％。医保基金运行态势平稳。2.深化医疗服务价格改革。一是按照省医保局医疗服务价格动态调整触发机制的规定，开展20xx年医疗服务价格动态5/16调整调价评估。二是出台药学服务收费政策。明确我市药学服务收费和医保支付政策，体现药学服务技术劳务价值。三是支持医疗新技术、新项目发展。审核并向省医保局上报我市公立医院新增医疗服务项目119项。经省局批准，修订66项医疗技术改良创新的项目并制定价格，新增9个医疗服务项目、规范对应收费34个医疗服务项目。四是优化调整261个医疗服务项目及价格，优化公立医院收入结构。五是调整专家门诊诊查费收费政策。对专家门诊诊查费实行分级分档最高限价管理，由医疗机构自主定价，体现名医师技术劳务价值。六是组织市第一医院、XX医科大学附属第二医院执行急性缺血性脑卒中静脉溶栓按病程收费政策。3.推进医保支付方式改革。一是扩大按病种付费数量和覆盖面。新增第六批病种45个，累计病种数达494个。20xx年1－10月全市公立医院按病种付费出院人次占比达％。二是推动市第一医院、XX医科大学附属第二医院、XX区医院和XX市医院正式实施DRG收付费政策。三是有序推进DRG支付方式改革三年行动。出台实施我市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案，首批28家医疗机构已于10月15日正式实行DRG付费。四是完善中医特色优势门诊病种医保支付政策。加强监测评估，进一步完善我市中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点工作。20xx年1－10月，全市开展病例16188人次，产生医疗费用万元，群众实际报销比例达％，减轻群众医疗费用负担达万元。五是推进按床日收付费改革。推进按床日收付费改革政策上线国家医保信息平台实施结算。六是开展民营医疗机构按病种收付费改革试点工作。4.扎实推进药品耗材采购领域改革。一是深化药品耗材采购改革。组织跟进国家集采药品1批次、中成药联盟集采药品1批次，共涉及药品92种，平均降幅％；组织跟进国家集采医用耗材1批次、省际联盟集采医用耗材3批次、省级集采医用耗材1批次，共涉及医用耗材9类，平均降幅％。目前，全市药品耗材集采品种分别扩大至416种、27种，预计一年可节约采购资金亿元。二是推动国家医保谈判药品落地。将第二批67种国谈药品纳入我市国谈药双通道管理目录，双通道管理药品达97种。积极回应群众诉求，推动治疗罕见病药品诺西那生钠在我市落地。三是做好20xx年度国家和省组织药品集中采购和使用中医保基金结余留用工作。向公立医疗机构拨付集采药品结余留用资金万元。四是扎实推进药品耗材货款结算改革。截至9月底，结算药品、医用耗材货款分别达亿元、亿元，统一结算率分别达到％、％。5.持续加强医保基金监管工作。一是强化日常监管。运用三函两牌监管措施，持续加大定点医药机构日常稽核稽查力度，依托医保智能审核监控系统开展大数据分析，对定点医药机构的医保服务行为实施事前、事中、事后全过程监管。20xx年1－10月，全市医保部门共检查定点医药机构1636家，追回或拒付违规使用医保基金万元，依协议收取违约金万元，办理行政处罚案件6起，罚款万元，移送公安机关查处涉嫌欺诈7/16骗保犯罪线索11条。二是实施专项治理。开展20xx年医疗保障基金使用监督检查，随机抽取8家定点医疗机构开展现场检查。配合省医保局对我市7家定点医疗机构、1家定点药店和6个经办机构的现场检查。牵头联合市公安局、市卫健委开展进一步打击诈骗医保基金专项整治行动，全面部署和严厉打击欺诈骗保行为。联合市检察院、市公安局建立行刑衔接三方合作机制，加强医保基金监管司法执法联动。三是加大法治宣传。开展20xx年医保基金监管集中宣传月活动，通过电视台、报纸、网站、微信公众号、短信平台等媒介，刊发医保法规政策宣传34篇，曝光违法违规典型案例67例，强化社会震慑效应，提升医保法治意识。（三）围绕信用医保、人人有责主题，稳步夯实医保领域社会信用体系1.建设医疗保障领域信用体系。出台《XX市基本医保参保人信用管理暂行规定》《XX市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》，积极引导参保人、医保服务人员自觉规范医保基金使用行为。依托XX省医疗保障信用评价管理系统，组织开展定点医药机构信用信息归集、信用评价等工作，推进定点医药机构分级分类信用管理，提升我市医保领域信用体系建设水平。选聘20名社会各界人士担任医保基金社会监督员，拓宽医保基金监督渠道，发挥社会监督作用。2.开展XX信用医保工作。与兴业银行XX分行合作，推出XX信用医保线上个人授信业务，采用线上受理、线上自动审批、线上提款的服务模式，为我市700多万基本医保参保人员提供信用医保授信额度，授信额度最低5000元，最高2万元，采用信用免担保方式，提供50天免息期服务，用于支付本人及其配偶、子女、父母等直系亲属就医医疗费用，进一步减轻群众就医经济负担，实现先诊疗、后付费服务。（四）围绕提升服务、人人共享主题，不断提高医保公共管理服务水平1.健全基层医保经办服务体系。20xx年7月底前实现在全市163个乡镇（街道）便民服务中心设置医保服务窗口，明示医保服务岗位，配备医保服务专兼职工作人员；在村（社区）工作人员中安排兼任医保协理员。梳理高频医保服务事项，逐步下放14项到乡镇（街道），9项至村（社区）。拓展党建＋社区邻里中心医保便民办事功能，构建15分钟医保服务圈，为人民群众提供更加便捷可及的医保服务。2.优化医疗保障便民服务。一是按照医疗保障服务示范点建设标准要求，扎实开展创建工作，努力打造一批全国、全省医疗保障服务示范点。将医保政务服务热线并入12345热线，加强医保政策业务智库建设。二是建立全市参保单位医保专员制度。探索1＋1＋1＋N医保服务新模式，即医保行政部门＋经办机构＋联络专员＋参保人员联动，在全市8万多家参保单位中确定医保专员，搭建医保部门与参保单位密切联系的桥梁和纽带，进一步畅通医保服务渠道，提升医保服务质效。组织开展医保专员医保政策业务线上培训15万人。三是加强9/16行风建设工作。提升医保服务质量，迎接国家、省行风建设专项评价。3.加快数字医保建设。一是推进XX区域医疗保障服务信息平台建设，完成项目招标、合同签订、云服务器资源申请、部署调试等工作，目前已经上线数据汇聚平台，正式汇入医院数据。二是推动智能化技术创新应用。积极推广医保电子凭证，扩大使用场景，截至10月底，全市三级、二级、一级及以下的定点医疗机构支持使用医保电子凭证分别为100％、100％、％，定点零售药店支持医保电子凭证使用为％；全市参保人员医保电子凭证激活率达％。市第一医院、XX医科大学附属第二医院已完成医保移动支付改造并通过国家验收。4.推进医保治理现代化。一是完善医保专