关于印发山东省产前超声检查技术规范

关于印发山东省产前超声检查技术规范（试行）的通知时间：2008-8-4文章录入：超声学会关于印发山东省产前超声检查技术规范（试行）的通知【发布时间】:2007-11-22【文章类别】:工作动态关于印发山东省产前超声检查技术规范（试行）的通知鲁卫基妇发〔2007〕15号各市卫生局，省（部）属有关医疗卫生单位：为了规范产前超声检查技术，提高产前超声检查质量，根据《母婴保健法实施办法》和卫生部《产前诊断技术管理办法》、《超声产前诊断技术规范》，我厅制定了《山东省产前超声检查技术规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。二○○七年十月二十九日山东省产前超声检查技术规范（试行）为了规范产科超声检查，提高产前超声检查质量，促进产前超声技术的发展，根据卫生部《产前诊断技术管理办法》和《超声产前诊断技术规范》等规定，结合我省实际，制订本规范。一、产前超声检查分级根据产前超声检查项目、内容及仪器和技术的要求，产前超声检查可分为三级。I级产前超声检查：指一般产科超声检查，包括早期妊娠超声检查和中、晚期妊娠一般超声检查。主要对胎儿的生长发育进行大致评估，为产科临床提供一些有意义的诊断依据，不是以检测胎儿畸形为目的。Ⅱ级产前超声检查（即超声产前筛查）：指在中、晚期妊娠时对胎儿进行系统的超声检查。主要观察胎儿重要器官的形态结构，以便发现胎儿是否有致死或严重致残性畸形。有条件的孕妇均应进行一次以上的系统超声产前筛查。Ⅲ级产前超声检查（即超声产前诊断）：指在中、晚期妊娠时对胎儿系统的超声检查和针对性（特定目的）的超声检查。主要对I、Ⅱ级产前超声检查发现的问题进一步检查和分析，对胎儿是否存在严重发育缺陷做出最终结论或合理解释。二、产前超声分级检查内容和标准㈠I级产前超声检查1.早期妊娠超声检查⑴检查内容：观察妊娠囊部位，是否多胎妊娠，评估孕周、排除其他妇科疾患（包括附件肿块、子宫肌瘤等）等。⑵检查项目：胎囊部位、大小。胎芽、头臀径、胎心搏动。子宫、双附件。2.中、晚期妊娠一般超声检查⑴检查内容：确定单胎或多胎、胎位、胎儿生长参数评估、羊水、胎盘。⑵检查项目：胎儿的双顶径、股骨长、胎位、胎心率及节律、胎盘、羊水、脐带。⑶注意事项：在实施中、晚期妊娠一般超声检查中，若发现胎儿有严重发育异常，应在超声报告中作具体说明，并转诊做Ⅱ级或Ⅲ级产前超声检查，以明确诊断或做出合理解释。㈡Ⅱ级产前超声检查（超声产前筛查）1.检查内容：除包括I级产前超声检查在中、晚期一般超声检查的内容外，主要是对胎儿体表及内脏的大体结构进行系统的观察，目的是发现以下严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。2.检查项目：除包括I级产前超声检查的项目外，至少还应包括以下项目：头部：颅骨、脑中线、侧脑室、丘脑。颜面部：上唇。心脏：四腔心切面、左心室流出道及主动脉长轴切面、右心室流出道及肺动脉长轴切面。脊柱：颈、胸、腰、骶尾段。腹部：肝、胃、双肾、膀胱。四肢：观察肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，测量股骨长。胎儿辅助结构：脐带、胎盘、羊水。在胎儿体位允许时，还可以检查其他解剖结构。3.注意事项：Ⅱ级产前超声检查提倡在妊娠18—24周进行，某些部位如果显示欠佳，可在其后2-4周内再复查一次。因胎位、羊水、母体等因素的影响，在超声检查中不能很好地显示清楚，超声报告应说明哪些结构显示欠清。在Ⅱ级产前超声检查中发现胎儿发育异常，而难以做出诊断或合理解释时，应转诊作Ⅲ级产前超声检查。㈢Ⅲ级产前超声检查（超声产前诊断）1.检查内容：主要是对在Ⅰ、Ⅱ级产前超声检查中发现的疑似或疑诊胎儿畸形进行系统全面的检查。2.检查项目：⑴对胎儿进行系统检查的同时对Ⅱ级产前超声检查提出的疑诊内容进行重点复查。⑵针对某些畸形进行相应脏器（例如心脏）特定内容的检查。3.注意事项：在对疑似或疑难畸形重点检查之后，尽可能做出诊断或合理的解释。如果诊断存在困难，可向受检者建议应用其他技术手段协助诊断或者进一步会诊。三、超声检查报告应客观描述超声检查所见，不得主观判断。一般描述位置、形态、轮廓、结构、回声以及必要的测量数据。如有多处异常发现，应分主、次加以描述。重要的阴性结果也要加以描述。超声检查结论应与超声图像和超声报告的描述一致，书写结论时，要正确使用诊断术语，有十分把握时可下肯定的结论；有疑点时，做可疑性诊断。排列次序应按照主要诊断在前，次要诊断在后，肯定诊断在前，可疑诊断在后的原则。若有因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖结构评价受限制的情况，应在报告上进行记录，如有必要应用其他技术手段协助诊断、会诊或复查，应以建议形式注明。四、人员和设备要求㈠从事产前超声检查的医师应具有执业医师资格。㈡从事Ⅱ、Ⅲ级产前超声检查的医师还应当具有大专以上学历、中级以上超声医学专业技术职称或在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训，并经省卫生行政部门考核合格取得从事产前诊断（产前筛查）的《母婴保健技术考核合格证书》。㈢从事Ⅱ、Ⅲ级产前超声检查的单位，应具有一台以上高分辨率带有胎儿心脏软件和连续多普勒功能的彩色多普勒超声诊断仪，并配有比较完整的图像记录系统和图文管理系统。五、其他事项：㈠接诊医师应明确胎儿三级检查的内容和胎儿畸形筛查的最佳时间，并及时告知孕妇。㈡应明确告诉孕妇及家属，由于受技术条件的限制、胎儿、孕妇等因素的影响，超声筛查仅能发现部分严重的较明显的胎儿畸形和病变。妊娠中期可以检查出的致死性胎儿畸形主要有无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。Ⅱ级、Ⅲ级检查前建议孕妇签定“胎儿畸形超声筛查知情同意书”。㈢胎儿畸形检查和结果认定须由两名医师同时参加并签名。㈣凡开展Ⅱ、Ⅲ级产前超声检查的医疗机构对病人超声检查阳性结果资料，应注意保存。附件：1.常见致死及严重致残性畸形超声检查诊断技术要点2.先天性心血管畸形超声检查诊断技术要点3.唇裂及肢体畸形超声检查诊断技术要点4.胎儿畸形超声筛查知情同意书附件1：常见致死及严重致残性畸形超声检查诊断技术要点一、无脑儿颅盖骨及脑组织全部或部分缺如，又称无脑畸形。㈠病理系前神经孔闭合不成功所致。主要为颅骨穹隆（眶上嵴以上额骨、顶骨和枕骨的扁平部）缺如，大脑、小脑及覆盖颅骨的皮肤全部或部分缺如。无脑儿早期中枢神经系统的发育是正常的，由于缺少骨骼保护，被羊水侵蚀、压迫，致使脑组织变性、破碎、脱落，并可在超声下观察到胎儿宫内自残造成露脑畸形发展为无脑畸形的病例。㈡声像图表现⒈无脑畸形可分为三型，超声显像大致相同，局部有差异。完全性无脑畸形：颅骨缺损达枕骨大孔。超声不能测及颅骨光环，仅可见脊柱顶端发育不正常的颅底骨和颜面部。不完全性无脑畸形：颅骨缺损局限于枕骨大孔之上。脑干、中脑、部分脑组织和部分枕骨常存在。超声显示脊柱上端有中低回声团块（即所谓瘤节），早孕期胎儿头面部结构杂乱，显示为强回声结节。颅脊柱裂：为完全性无脑伴开放性脊柱裂畸形。脊柱裂一般发生在颈胸段，裂损大，累及多节椎骨，脊髓暴露，声像表现为颅骨光环及部分脑组织缺如、脊柱呈倒八字串珠样。⒉胎儿脑组织结构存在时，表面覆盖的脑膜可显示为回声增强的光环结构，但其回声强度较正常颅骨光环弱，略薄。⒊无脑儿特征性面容及其他畸形的超声表现有：特征性面容有眼球突出、耳位低、下颌小而内收、张口吐舌等。无脑儿部分病例脊柱短直，常伴脊柱裂、畸形足及其他异常。㈢影响检出的因素⒈早孕期胎儿脑组织发育尚未受严重影响，其形态结构无明显异常，有脑膜覆盖时，脑组织表面可见光环结构，有可能误认为正常胎儿而未能检出。⒉未及时进行复诊而未能检出。二、脑膨出颅骨先天性缺损，脑膜及脑组织由缺损处膨出。㈠病理系胚胎时期神经管闭合不良或中胚叶发育停滞引起。以脑部缺损形成向后膨出者最为多见。颅底部颅骨缺损变化多种多样，鼻根部缺损可致眼距增宽，眼眶变小，脑组织向眼眶后方膨出可致眼球突出。㈡声像图表现⒈颅骨旁、枕后和颈旁有囊性或囊实性肿物，肿物的包膜与头皮相连，随头而动。⒉在肿物与颅骨相交处仔细查找，可见颅骨连线中断。⒊超声显示肿物内实性组织通过颅骨缺损处与脑组织有血流相通，提示脑组织膨出。⒋合并泌尿系统、循环系统等畸形时，有相应的声像图表现。㈢影响检出的因素⒈颅骨缺损小，脑组织膨出少，难以发现。⒉病变部位紧贴胎盘、宫壁或肢体，受周围组织结构遮挡难以暴露。⒊羊水较少，病变周围无羊水衬托，界面不清，无法辨认，很难检出。⒋胎位影响超声显像，比如缺损位于枕后而胎位为枕后位，或颅骨缺损位于遮挡的位置，难以暴露，很难检出。三、开放性脊柱裂脊柱中线缺损，即局部的椎弓及皮肤和皮下软组织缺损、椎管敞开、脊膜和脊神经暴露于羊膜腔中，为开放性脊柱裂。㈠病理中枢神经系统从神经管的形成到出生的整个发育过程中，神经管的发生和分化紊乱能导致多种多样的神经管缺陷，开放性脊柱裂是其中的一种。开放性脊柱裂累及多节锥体时，常伴脊柱曲度异常，如脊柱侧凸、前凸或后凸，还可合并其他畸形，比如无脑畸形、内翻足、肋骨缺如，膀胱外翻、胃肠道畸形、无心、脐疝、染色体异常等。脊柱裂可使脊神经受损，对下肢影响较大，以双足畸形多见。由于椎管暴露，母体血清甲胎蛋白（AFP）增加。还可合并羊水过多。㈡声像图表现⒈矢状扫查：由椎体、椎弓形成的平行排列的强光带在病变处连续性中断、排列紊乱，局部体表皮肤连续中断，表面毛糙。⒉横切扫查：缺损处椎弓骨化中心向两侧呈“V”形分开，合并脊膜或脊膜脊髓膨出时裂口表面覆盖囊性包块；裂口表面若无囊性包块，皮肤及皮下软组织有缺损则表现凹陷且毛糙。⒊冠状扫查：两条平行的串珠样强光带在裂开处增宽，排列紊乱。⒋合并脊柱曲度异常：脊柱失去正常生理弧度，脊柱前凸、后凸或成角弯曲。⒌脊柱裂胎儿的头部表现：脑内结构移位，小脑下陷呈“香蕉状”紧贴颅后窝，第四脑室不显示，后颅窝池消失，两侧颞部内陷，颅骨光环呈“柠檬征”。⒍35％的脊柱裂胎儿可伴小脑异常、脑积水，75％的患儿伴脑室扩张、脑积水。造成脊柱畸形的原因还有体蒂发育异常和羊膜束带综合征。应全面系统地检查，综合分析，进行鉴别诊断。㈢影响检出的因素⒈若脊柱裂仅累及较少椎体，或皮肤及软组织有缺损但不明显时，难以辨认。⒉羊水较少或过少，病变处贴附于子宫壁或胎盘，缺乏羊水衬托，超声检查则难以发现。⒊臀位，胎儿骶尾部入骨盆时，或枕后位脊柱在深部，受胎儿躯体遮挡，不易检出。⒋母体腹壁过厚或水肿，胎龄较大，声穿透力衰减使检出困难。四、胸腹壁缺损内脏外翻脐旁腹壁及部分胸腔全层缺损，包括部分胸骨缺如，伴有心脏及腹腔脏器脱出体腔，为胸腹壁缺损内脏外翻。㈠病理又称Centrell五联征，包括脐以上腹中线缺陷引起的脐膨出、异位心、胸骨缺损、心包和前纵隔缺陷。其合并的先天姓心脏病有心内膜垫缺损、法洛氏四联症。侧襞发育缺陷可发生脐膨出、腹裂。尾襞发育缺陷可发生脐膨出、膀胱外翻、小肠膀胱裂、肛门直肠闭锁。如果头、尾襞同时发育缺陷，将产生广泛的胸腹联合裂畸形，为严重致死性畸形。其表现为脐旁腹壁及部分胸壁全层缺损，伴有心脏及腹腔内脏脱出体腔。外翻的脏器主要有肠管、心脏，缺损大时可见到胃、胆囊、膀胱翻出体腔外。㈡声像图表现⒈胸壁强回声连续中断，前腹壁回声脱失。⒉胸廓小、轮廓不清楚，胸腔内部结构异常。⒊心脏位置异常或脱出于胸腔悬浮于羊水中。⒋肠管、胃等腹腔脏器位于腹腔外，呈杂乱结构团块漂浮在羊水中，有时可见肠蠕动。⒌胎儿腹围变小。⒍合并羊水过多或羊水过少。⒎多合并胎儿宫内发育迟缓。⒏可合并脊柱畸形。㈢影响检出的因素⒈胎儿肢体屈曲环抱，腹壁的连续性显示不清楚。⒉胎背朝上，腹壁朝下，胎儿前胸、腹壁显示不清楚。⒊母体肥胖，超声衰减增加，超声界面不清楚，影响分辨力。⒋羊水少，超声界面不清楚，难以分辨。⒌如为胎儿单纯的腹壁缺损，当腹腔内外压力差距不大时，肠管可以不翻出，超声检查无法检出腹壁缺损。五、单腔心㈠病理单腔心是指房间隔和室间隔均未发育，心脏只有心房和心室两个心腔，心房通过共同房室瓣与单心室腔相连接。单腔心常伴或不伴有残余心室腔和心室与大动脉连接关系等异常情况，是严重而复杂的心脏畸形。㈡声像图表现