危机干预的技术规范

危机干预的技术规范徐凯文（北京大学心理咨询中心）科技部十一五支撑项目大纲一、基本理论二、基本操作三、注意事项重性一、基本理论（一）危机及其干预的哲学观1、危机的定义危机需要符合以下三项标准:(1)存在具有重大心理影响的事件(2)引起急性情绪扰乱或认知、躯体和行为等方面的改变,但又不符合任何重性精神疾病的诊断(3)当事人或患者用平常解决问题的手段暂不能应付或应付无效心理危机不是一种疾病,而是一种情感危机的反应。情境性危机指个人面临无法预测的、突发事件时出现的危机。人类基本需求中，某方面满足的丧失，例如，失学、失业、心爱的人死亡或离去，或是身体完整性的丧失，譬如残障。遭遇上述丧失状况的威胁性或危险性。情境危机是随机发生的，事出突然的，令人震惊的、情绪激动的与变动剧烈的。本次研究的危机类型情境性危机自杀定义：自杀是指个体蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的行为。美国国立精神卫生研究所自杀预防研究中心分类为“自杀完成（CS）、自杀企图（SA）、自杀观念（SI）“自杀•自杀尝试（Suicideattempt）—self-injuriousbehaviorwithanonfataloutcomeaccompaniedbyevidencethatthepersonintendedtodie.•中途停止的自杀尝试（Abortedsuicideattempt）•自杀构想（Suicidalideation）thoughtsofservingastheagentofone’sowndeath.Suicidalideationmayvaryinseriousnessdependingonthespecificityofsuicideplansandthedegreeofsuicidalintent.•自杀意图（Suicidalintent）—subjectiveexpectationanddesireforaself-destructiveacttoendindeath.•故意的自我伤害（Deliberateself-harm）—willfulself-inflictingofpainful,destructive,orinjuriousactswithoutintenttodie.二、基本操作危机干预的原则（1）保障安全：危机干预的首要目标是保证被干预者的安全。（2）聚焦问题：干预聚焦于个案的情绪冲突和情绪调节问题。个案的人格问题和其他深层问题不是干预的主要目标。（3）激活资源：危机干预的主要途径是发掘和激活个案的内在资源，以应对生命中突如其来的危机和困境。危机干预的六个步骤11第一步:保证安全在危机干预过程中，危机干预者将保证个案安全作为首要目标。保障安全就是对自己和对他人的生理和心理危险性降低到最低。在整个检查评估、倾听和制订行动策略的过程中，安全问题都必须予以足够的关注。例如对有自杀倾向的个案，使其远离可能造成伤害的物品、器械、地点，必要时实施监护或者在法律许可的情况下送医院治疗等。12第二步：确定问题从个案的角度，确定和理解个案的问题。危机干预者不应该问题上不明确的情况下就开始实施干预。通过恰当的会谈技术，在危急的状态中，干预者还是要沉下心来倾听、共情、真诚、接纳、以及尊重的态度来把握个案的危机核心问题，并建立良好的治疗关系，为下一步干预确定方向和打下结实的基础。13第三步：评估危机在保障来访者的安全的前提下，需要对来访者进行危机评估。内容包括危机的急迫性和严重性，来访者的反应、症状和可能的精神疾病诊断，来访者可利用的资源。通过对危机评估，要得出一些基本的结论。评估贯穿于危机干预和危机后治疗的全过程。14危机评估【问题】确定危机的急迫性和严重程度。【反应】确定个案目前的所做出的反应。【资源】确定可用的应对方式、支持系统或其他资源。151.问题：评价危机的急迫性和严重程度危机具有时限性的特点，因此尽可能迅速地评价危机的严重程度。急迫性要从个体和社会两个层面来决定。个体：如果是对生命有立即危险的最急迫。社会:评估该事件对他人的影响，是否会造成危机扩散和蔓延，是否会形成自杀/他杀传染。需要考虑以下问题：该事件是否已经超过了个案的应对能力？个案目前是如何或者准备应对危机？如果存在危机的话，范围如何，是否会影响到他人?16反应：确定个案目前的所做出的反应情绪状态：危机干预者要注意有关情绪反应来评估危机的严重程度。情绪的失调甚至崩溃往往是个案心理失衡状态的首发征象，个案可能表现出过度的情绪化和失控，或严重的退缩和孤立。危机干预者需要考虑以下问题：个案的情感反应是否提示他否认或试图逃避?个案对危机的情绪反应有哪些，他们是协调一致的吗?一般的人处于这样的情况下也表现出这种类型的情感吗?17认知：个案是怎样看待目前所遭遇的危机的。个案是何时产生危机的想法的？个案是否认为该危机已经超出了自己的应对能力？个案是否认为对危机的应对已经感到无助、无望？行为：危机干预者要更多地注意个案已经采取的行动步骤、行为。如果过去发生类似情况，你会采取哪些行动?你现在能够做什么以摆脱最困难的境遇?你准备怎样应对目前的状况（要评估个案极端行为的可能性）？18正常或者异常（1）适应性：该反应是否有利于危机的解决，或者会导致恶化和社会功能损害。（2）统计学特点：该反应是否是大多数人在类似情境下都可能出现的反应。（3）时间：该反应持续的时间是否已经超过了多数人在类似情境下持续的时间。193.资源：确定可用的资源（1）内在资源：关于个案如何去处理之前的困境的经历和体验以及个案的人格特点等。（2）外在的资源：个案的社会支持系统的质量、适当性及可利用性。（3）社群团体的资源:“在危机事件中，由于很多人对于共同经验的分享，社群支持因此产生。（4）精神资源：信仰的系统，包括适应性的理想，哲学信仰，宗教信仰，对正受到危机的人之健康状况及对生命的盼望都有很大的影响。20症状与诊断危机干预者需要评估个案反应的性质：正常或者异常。（1）适应性：（2）统计学特点：（3）时间：如果个案存在某些精神症状，接下来需要考虑的是，是否符合某一种或多种精神障碍的诊断标准。根据对个案的初步的精神诊断，来决定相应的干预措施，例如，是否要考虑二十四小时监护，是否要考虑转介精神科专科医院等。自杀行为评估23相关因素自杀与心理社会因素①人际关系问题；②被抛弃或被拒绝(家庭，挚友)；③丧失；④工作和经济状况；⑤不良的心理素质和个性因素。自杀与精神疾病各种类型的抑郁、精神分裂症、酒中毒、人格障碍、神经症、器质性精神障碍等。自杀与躯体疾病中枢神经系统疾病、恶性肿瘤、艾滋病、病程迁延、久治不愈的躯体疾病可导致自杀。24与自杀相关的绝望感和其他重要因素缺乏价值框架体系临床症状明显改变敌对的人际环境刚刚出院具有某种倾向的人格因素将死亡看做帮助他人的理由25自杀的基本线索1.近期自我伤害或自杀未遂的行动2.近期遭受过重大打击3.罹患精神疾病4.向亲属、老师、朋友、医务人员以及相关人员在日记、作品中透露对人生的悲观情绪，甚至表露过自杀的意愿。5.不愿意与别人讨论自杀问题6.和别人，特别和有医学知识的朋友讨论自杀相关话题。26新生儿评分012○皮肤颜色全身呈青紫色手脚末梢呈青紫色粉红色○心搏速率听不到心音心搏微弱100次/分钟心搏有力100次/分钟○呼吸没有呼吸呼吸节律不齐呼吸规律○肌张力及运动肌张力松弛肌张力异常亢进或低下肌张力正常○反射毫无反应低声抽泣或皱眉对弹足底或其他刺激大声啼哭27自杀自伤评估表（徐凯文）无有（低）有（高）○评估自杀、自伤计划012○评估既往相关自杀、自伤经历012○评估目前现实压力012○评估目前支持资源210○临床诊断01228评估0-2分可以回家，报告督导，需要观察随访3-4分报告行政领导，报告院系辅导员，密切观察随访；24小时监护，24小时后再评估。可以通知父母。5-6分报告行政领导，报告院系辅导员，密切观察随访；通知父母，送精神科门诊，或精神科会诊，24小时监护，强烈建议住院。7-10分通知父母，立即住院。（1）自伤想法和自杀计划以一种从容的、同情的、专业的、镇定的态度去询问这些棘手问题。你好像确实有些过度的抑郁。感受这样的痛苦，你有没有发现你有过自杀的想法?”当个案承认自杀的观念时，就应该探察自杀想法持续的时间、频率以及强度。•你曾提到有一些时候你觉得如果你死了会更好一些。你有没有计划过如果你真的按照这种想法去做。你将用什么方法杀死你自己呢?”一个潜在的自杀计划（a）具体性：指个案自杀计划的细节。（b）致命性：指的是个案的计划一旦实施，在多快的时间之内会导致死亡。致命性越强，自杀的危险就越高。（c）可行性：指个案在多快的时间内会实施自杀计划，自杀行为成功实施的可能性有多大。（2）评估既往及近亲属相关自杀、自伤经历在评估自杀的危险时，要考虑到个案对他们自己的自我情绪调节能力。“你是否害怕自己在某一个你感到抑郁/孤独的时候可能不顾一切真的自杀了？”个案过去行为中曾出现的冲动控制问题。个案过去是否曾经威胁过或尝试过自杀。过去的自杀行为中致命性越高，现在的危险就越大。如果个案过去曾产生过自杀念头，要问是什么使他没有失去控制去真的自杀。最后，还需要询问个案有没有亲密的朋友或家庭成员曾经尝试自杀或自杀身亡。（3）评估目前所经历的现实压力我们还需要评估个案目前所经历和面对的现实压力事件。主要是评估危机事件对个案的影响和造成的压力，个案是否认为自己有能力应对该危机，如果难以应对的话，会导致怎样的后果和前景。•你觉得这次博士论文答辩你可能无法通过，你有些什么样的办法来应对这个问题？•你认为这件事最糟糕的结果是什么？如果出现最糟糕的情况，你会怎样做？你觉得还有其他的办法和希望吗？（4）评估目前支持资源支持资源是预防和阻止自杀的最重要的保护性因素。资源的可利用性是指当个案企图自杀的时候，其他可以干涉和解救个案的人)。个案是不是和家人或室友生活在一起?还是他独自生话，没有朋友或邻居在附近?个案日常是大多数时间单独活动还是与其他人在一起?一般说来，个案距离潜在的支持资源越远，自杀的危险越高。（5）个案是否符合某一种或多种精神疾病诊断有研究认为，94%的自杀致死的个案都存在有精神障碍。而不同类型的精神障碍自杀的风险是不同的。特殊障碍的自杀风险（APA,2003)先前自杀经历38.40.54927.5进食障碍23.1双相障碍21.70.31015.5抑郁症20.40.29214.6混合药物滥用19.20.27514.7心境恶劣12.10.1738.6强迫症11.50.1438.2恐惧症10.00.1607.2精神分裂症8.450.1216.0人格障碍7.080.1015.1酒精滥用5.860.0844.2癌症1.800.0261.3一般人群1.000.0140.72障碍标准风险比%/年%终生AdaptedfromA.P.A.Guidelines,partA,p.1637第四步:给与希望帮助个案发现被其忽略的其他适当的解决问题的方法或途径。。“为什么我现在就要自杀？有没有其他解决问题的可能？“帮助个案“扩展”他们人生选择的视野。(l)人际资源：这是提供帮助的最佳资源;(2)应对策略：经验、物质资源和人际资源;(3)积极的、建设性的思维方式。38第五步:制订计划（1）危机干预的团队来一起解决问题;（2）提供应对方法—个案现在能够采用的、积极的应对危机的方法。（3）计划是个案和干预者合作的结果，让个案感到这是他/她自己思考或决定的。39第六步:得到承诺得到承诺是让个案复述一下计划，并达成协议。例如：“现在我们已经商讨了你计划要做怎样应对你的问题，你刚才提到，下一次如果再出现情绪失控，感到非常绝望时，你可以在自己房间里大哭一场，或者和你的好朋友张**，李**，或钱**打电话，或者你可以去外面走一会，打羽毛球，通过这样的方式，你