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第二章技术操作标准和流程一、手卫生操作步骤解释和注意点一、准备1、着装整洁，取下手表及手部饰物，检查指甲。2、用物：流动水洗手设备、洗手液、纸巾。1．洗手设备最好用感应式或用肘、脚踏、膝控制的开关二、操作程序1、打开水龙头，湿润双手。2、取适量洗手液于手掌表面。3、按顺序搓擦双手（七步）。3.1五指并拢，掌心对掌心搓擦。3.2、手心对手背，五指交叉搓擦，两手交换进行。3.3、手心对手心，五指交叉搓擦。3.4、两手指相横握，搓擦指背，两手交换进行。3.5、一手握另一手的拇指搓擦，两手交换进行。3.6、五指并拢，指尖在另一掌心搓擦，两手交换进行。3.7、一手握另一手的腕部搓擦，两手交换进行。4、冲洗双手，污水应从前臂流向指尖，彻底冲洗双手，并避免溅湿工作服。5、用纸巾擦干双手。6、手未受到患者血液、体液等污物明显污染时，可以使用速干手消毒液消毒双手（同七步洗手法）代替洗手。1．水温、水流适当，避免污染周围环境2．洗手方法正确，注意搓擦掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指和腕部。3．每一步骤搓擦不少于5次，总共洗手时间不少于40~60秒。4．洗手后，手上不能检出致病性微生物。5．速干手消毒液消毒洗手时间不少于20—30秒。二、无菌技术操作步骤解释和注意点一、评估1、室内光线充足，操作前30min通风，停止清扫地面，减少人员走动。2、操作台：宽敞、清洁、干燥。1．确认操作环境、操作物品、操作者均符合无菌操作要求。二、准备1．着装整洁，检查指甲，洗手、戴口罩。2．用物：治疗盘、干纱布、无菌持物钳包、无菌巾包（内放无菌治疗巾2块）、无菌容器（内放无菌治疗碗2个）、无菌手套、无菌溶液、小治疗盘（内放安尔碘、棉签、开瓶器、弯盘）。3．无菌物品均在有效期内，无破损、无潮湿。1．无菌物品必须与非无菌物品分开放并且有明显标志。2．无菌物品不可暴露于空气中，应放在无菌包内或无菌容．器中。3．无菌包外需注明物品名称、灭菌日并按失效期先后顺序摆放。过期或者应重新灭菌。4．-套无菌物品只供一位患者使用一次三、操作程序1．检查各无菌物品的名称、灭菌指示胶带是否变色及有效期是否合格，检查手套号码是否合适。2．无菌持物钳使用法2.1再次检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、灭菌指示胶带是否变色及其有效期是否合格。2.2打开无菌持物钳包，取出持物钳罐置于治疗台面上。2.3取出持物错放于罐内，注明打开日期及时间。远处取物，将持物钳及罐移至物品旁使用。3．铺无菌盘法、取用无菌溶液法3.1擦拭治疗盘。3.2再次检查无菌巾包有无破损、潮湿、灭菌指示胶带是否变色及其有效期是否合格。3.3按照无菌技术原则打开无菌巾包(十字系带法），用无菌持物钳取出1块治疗巾放于清洁盘内，剩余无菌巾按原痕折好，一字系带法系好无菌巾包，注明开包日期及时间。3.4双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折平铺于清洁盘内，上层向远端呈扇行折叠，开口边向外。1．操作中严格无菌观念。2．防止无菌物品长时间暴露于空气污染。3．无菌物品要定期消毒，在有效期使用。4．一旦污染或者疑似污染应重新灭菌再使用。5．操作过程中注意动作轻柔，遣性操作。3.5无菌盘内放治疗碗1个。3.6检查、核对无菌溶液，按照无菌技术原则开启瓶盖。3.7手握标签面，倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需无菌液体于治疗碗内，塞上橡胶塞，将无菌巾边缘对齐盖好，开口处向上翻折2次，两侧边缘向下翻折1次。3.8、消毒无菌溶液瓶塞边缘，将瓶塞边缘翻下，记录开瓶日期及时间，注明铺无菌盘日期及时间。4、无菌容器使用法4.1、打开无菌容器时，将容器盖内面朝下，拿在手中，取出无菌治疗碗，放在治疗台上面。4.2、手持无菌治疗碗时，应当手托住碗底部。5、带无菌手套法5.1、选择号码合适的无菌手套，检查有无破损、潮湿及有效期。5.2、（取下手表）洗手。5.3、按照无菌技术原则和方法带无菌手套，双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。5.4、脱手套时，应翻转脱下，避免造成污染；洗手6、整理用物，洗手。三、生命体征测量操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者病情、体位及合作程度。2．评估测量部位和皮肤状况。1．根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠），婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温；腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。2．测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。二、准备1．着装整洁，洗手。2．用物：治疗盘内放清洁干燥容器内置体温表、盛消毒液容器、纱布，记录单、笔、有秒针的表、血压计、听诊器。3．清点体温计数目，并检查体温计在35℃以下及有无破损，用纱布擦干。血压计性能良好。三、操作程序1．备齐用物到床旁，正确查对患者，解释目的及注意事项，取舒适体位。测量体温（腋温）2．协助患者解开衣扣，擦干腋下。3．体温计水银端置腋窝深处屈肘夹紧，看时间。测量脉搏、呼吸4．测量脉搏：护士用食指、中指、无名指指腹平放于测量处，测半分钟，如有异常应测1min。5．测量呼吸：护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，默数半分钟，呼吸不规则者及婴儿数1min，气息微弱不易观察者，用棉花少许置患者鼻孔前．观察棉花吹动次数计数1min。测量血压6．测血压：暴露一侧上肢，伸直肘部，手掌向上外展，、肱动脉应与血压计汞柱零点、心脏在同一水平上。7．放平血压计，排尽袖带内的空气，平整无褶缠于上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2—3cm。1．婴幼．儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开，体温和病情不符或体温突然升高者，需重测体温，如确为高热应及时处理。2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3．除测桡动脉外，也可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、胭动脉、足背动脉等。4.测量呼吸时宜取仰卧位。5.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。6.偏瘫患者选择健侧上臂测量。8．打开汞槽开关，扪及肘窝处肱动脉搏动，戴听诊器，将胸件置该处固定。9．关闭气门，一手握住充气球向袖带内充气，至肱动搏动音消失，再升高20—30mmHg，然后缓慢放气，准确测量收缩压、舒张压的数值。I0．测量毕，排尽袖带内空气，将血压计右倾45度使汞液回流槽内，关闭汞槽开关。11、取出体温计，检视度数，将体温计浸泡于消毒液容中。12、整理用物，洗手、记录。7.如发现血压听不清或异常时，应重测：先驱净袖带内空气，使汞柱降至“O”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。患者／家属教育1、告知患者测量生命体征的必要性及配合方法。2、测量口温时，勿用牙咬。护理记录1、体温、脉搏、呼吸、血压的数值。四、口腔护理操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者的病情、意识、配合程度。2观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。1．清醒可配合的患者指导其清理义齿。2．对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理者，护士应给予特殊口腔护理，一般一日两次，若病情需要酌情增加次数。二、准备1．着装整洁，洗手、戴口罩。2．用物：治疗盘内放治疗碗2个（一个盛生理盐水棉球，另一盛漱口溶液）、弯血管钳、镊子、压舌板、吸水管、治疗巾、弯盘、棉签、石蜡油、手电筒，必要时备开口器。1．物品准备齐全，注意清洁。2．注意清点棉球数。三、操作程序1．备齐用物到床旁，正确查对患者，解释目的及注意事项，取得合作。2．协助患者半坐卧位或仰卧位，头侧向护士，治疗巾铺于患者颌下，弯盘置患者口角旁。3．用棉签湿润口唇。嘱患者张口，护士一手持电筒，一手持压舌板，观察口腔有无充血、溃疡，昏迷患者可用开口器协助张口。协助清醒患者温水漱口。4．用血管钳夹棉球，嘱患者咬合上下齿，用压舌板撑开左恻颊部，擦洗上下齿左外侧面，由内向外，纵向擦拭，同法擦洗右外侧面。嘱患者张开上下齿，擦洗牙左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，弧形擦洗左侧颊部。同法擦右侧，擦洗硬腭部及舌面、舌下。棉球不滴水且一次擦一面。5．擦洗完毕协助患者用吸水管漱口，撤去弯盘，擦净口周，撤去治疗巾。6，再次观察口腔状况，有粘膜溃疡时涂药物治疗，口唇干裂涂石蜡油。7．协助患者舒适体位。1．仔细观察口腔情况，操作过程中动作轻柔防止碰伤口腔黏膜。有假牙先取下用冷水冲洗干净。若暂时不用，浸于清水中保存。2．请勿将压舌板往后压，以防呕吐。3．开口器从臼齿处放入。4．长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。5．擦拭过程中，注意棉球不能过湿，防止因水分过多引起误吸。6．清点棉球数与备物相符，以免将棉球遗留在口腔内。7．昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。8．整个过程，尽量使患者舒适。8．整理用物，洗手、记录。患者／家属教育1．讲解健康的口腔黏膜是完好无损、湿润、平整和光滑的。2．宣教口腔卫生的重要性，介绍口腔护理的有关知识，使患者能够做到有效地清洁口腔，保持口腔卫生，预防各种口腔并发症的发生。护理记录1、口腔护理的日期和时间。2．口腔、黏膜、口唇的异常情况及处理。五、鼻胃管放置与鼻饲操作步骤解释及注意点一、评估1、评估的病情，意识状态及合作程度。2、患者既往有无插管经历，有无食道静脉曲张。3、患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。1．鼻饲液温度38—40℃。2．每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。二、准备1、着装整洁，1冼-手，戴口罩。2、用物：治疗盘内放治疗碗2个（一个盛温水、一个内放胃管、纱布），20ml注射器2个，手套，石蜡油，棉签、弯盘，胶布，治疗巾、听诊器，别针，手电筒、压舌板、鼻饲液。三、操作程序（一）、置胃管1、备齐用物，携至床旁，正确查对患者，说明目的，备胶布。2、患者取坐位或仰卧位，并指导配合方法。昏迷患者头稍后仰。3、铺治疗巾，置弯盘于口角旁。4、选择鼻孔，用湿棉签清洁鼻孔。5、戴手套，取出胃管，检查是否通畅，测量插入长度做标记。6、石蜡油润滑胃管前段。7、插胃管，胃管沿鼻腔内侧缓缓插入，当胃管达咽喉（约15cm)时，嘱患者做吞咽动作，同时将胃管送下至所需的长度。8、嘱者张嘴检查胃管是否盘在口腔。9、固定胃管于鼻翼。10.1、连接注射器，抽吸胃液。10.2、将听诊器放于胃部，用注射器快速注入10ml空气。10.3、将胃管末端放入水中。11、脱手套，将胃管固定于面颊部。（二）鼻饲12、注少量温水（不少于10ml），再注鼻饲液，注入毕，用少量温水冲洗胃管。1．昏迷患者有义齿应取下。2．患者鼻尖至耳垂再至剑突或前发际至剑突的距离，成人约45~55cm。3．昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。4．插管过程中，如发现咳嗽、呼吸困难、发绀等情况，应立即拔管，休息片刻后重插。5.1能抽到胃液。5.2能听到气过水声。5.3无气体逸出，如有大量气体逸出，表明误入气管。6．每次鼻饲前均应评估胃管位置，确定在胃内方可鼻饲。13、将胃管开口反折'用纱布包妤'夹子夹紧，再用别针固定于枕旁。14、整理用物，洗手、记录。患者／家属教育1．告知患者鼻饲的目的和配合方法。2．预防胃管滑脱的方法。3．活动时固定胃管的方法：可挂于耳部或固定于肩部。4．保持口腔清洁、湿润。护理记录1．置管的日期和时间。2．胃管的型号和插入深度。3．置管过程中患者的反应。4．鼻饲量、方式。六、胃肠减压操作步骤解释及注意点一、评估1、患者的病情，意识状态及合作程度。2、鼻腔及插管周围皮肤情况；了解有无食道静脉曲张。1．向病人解释胃肠减压的目的，取得配合。2．评估胃管的位置二、准备1、着装整洁、洗手、戴口罩。2、用物：治疗盘内放治疗碗2个（一个盛温水、一个内放管、纱布），胃肠减压器，20ml注射器2个，手套、石蜡油，棉签，弯盘，胶布，治疗巾、听诊器，别针、手电筒、压舌板。三、操作程序1、备齐用物，携至床旁，正确查对患者，说明目的，备胶布。2、协助患者取坐位或仰卧位，并指导配合方法。昏迷患者头稍后仰。3