河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求

河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求河南省传染病医院河南省卫生厅医政处何云0371－65975919；[e-mail]：HighActiveAnti-RetroviralTherapy(鸡尾酒疗法）•目前仍是公认的最有效的治疗方法，但争论很大。主要在于不能全部抑制病毒复制、需持续用药、昂贵的费用、病毒变异等。HAART治疗•广泛地使用有效的联合ART已经改变了许多OIs的进程，既往难以治疗的OIs如隐孢子虫病（Crptosporidiosis）以及艾滋病（AIDS）特征性的疾病如卡波基氏肉瘤（卡氏肉瘤）（Kaposis）可能不经特别治疗即可自行消退。复杂的OIs如巨细胞病毒和非典型分枝杆菌感染的临床恶化可以终止或恢复正常。•作为有效联合ART效益的延伸，终止对卡氏肺囊虫肺炎（PCP）药物预防也是HAART治疗的效果显现，既往需对PCP进行终身预防。•HIV感染已经被认为是可以进行长期治疗的慢性疾病。•抗病毒治疗的历史•抗逆转录病毒治疗（ART）经历了三个阶段：1987年首先开始使用核甘类药物（AZT），1994年出现蛋白酶抑制剂，1995年开始于美国的联合用药。ART的作用是毋庸质疑的。indevelopment...200120022003FuzeonenfuvirtideNucleoside/NucleotideReverseTranscriptaseInhibitors(NRTIs),or“nukes”ProteaseinhibitorsNon-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors(NNRTIs)EntryinhibitorsChemokinereceptorantagonists2000ZiagenAbacavirsulfateFortovasesaquinavir19871990sRetrovirZidovudine,AZTVidexDidanosine,ddIHividZalcitabine,ddCZeritStavudine,d4TEpivirLamivudine,3TCInviraseSaquinavirmesylateCrixivanIndinavirViramunenevirapineViraceptNelfinavirmesylateRescriptorDelaverdinemesylateCombivirLamivudine/zidovudineAgeneraseamprenavirKaletraLopinavir/ritonavirVidexECDidanosine,ddITrizivirAbacavirsulfate/lamivudine/zidovudineVireadTenofovirdisoproxilfumarate--“Boosted”PIs--qdregimensReyatazatazanavirHIV治疗的进展抗HIV药物作用靶点美国FDA已批准的29种抗HIV药•NucleosideReverseTranscriptaseInhibitors–AZT(齐多夫定,ZDV)–ddC(双脱氧胞苷)–ddI-EC(去羟肌苷)–3TC(拉米夫定)–d4T(司他夫定)–abacavir(阿巴卡韦)–Combivir®(双肽芝)–Trizavir®(三协唯)–FTC(恩曲他滨）–Epzicom：3TC+ABC–Truvada:TDF+FTC–TDF(替诺福韦）•Non-nucleosideRTI’s–nevirapine(奈韦拉平)–efavirenz(依非韦仑)–delavirdine(德拉韦定)•ProteaseInhibitors–indinavir(茚地那韦)–ritonavir(利托那韦)–saquinavir(Invirase®,Fortovase®)–amprenavir(阿佩那韦)–nelfinavir(奈费那韦)–lopinavir/ritonavirBMS232632(atanazavir)–Tipranavir（TPV）–Fosamprenavir–Kaletra•FusionInhibitors-T-20•联合制剂-Atripla(EFV+FTC+TDF)辅助受体抑制剂MaravirocHIVHIV感染自然史感染自然史CD4LymphocytesN/mm3plasma800400*Primo-infection*intenseviralReplication*immunoreactionEquilibria*immunodeficiency*intenseviralReplication,pluslossofimmuno-controlCD4计数Stability:-virologic-immunological-clinicalclinicaleventsHIV病毒载量CD4细胞计数与机会性感染02004006008001000120001234567891011YearsafterInfectionCD4count(cells/mm3)M.aviumcomplexCytomegalovirusInfectionToxoplasmosisgondiiCryptococcalmeningitisMicrosporidialdiarrheaTuberculosisHerpesZosterThrushOralhairyleukoplakiaPneumocystiscariniipneumoniaCryptosporidialdiarrheaLuberAD.AppliedTherapeutics,Chapter69;2005.提纲•治疗目的；•治疗组合的选择；•治疗时机的选择；•疗效的评估及依从性；•换药的指征与原则；•毒副反应;PercentageofPatient-daysonHAARTDeathsper100Person-Years05101520253035401995199619971998199920002001Deathsper100Person-Years0255075100PercentageofPatientDaysonHAARTDEATHSUSEOFHAARTMortalityvs.HAARTUtilization抗病毒治疗目标免疫功能重建防止耐药病程进展传播危险生存抑制病毒复制尽可能降低病毒载量提纲•治疗目的；•治疗时机的选择；；•治疗组合的选择；•疗效的评估及依从性；•换药的指征与原则；•毒副反应治疗时机的选择早期治疗以VL,CD4为标准彻底根除病毒抑制病毒复制免疫功能恢复降低传播不可能做到根除病毒生活质量降低长期的毒性反应耐药性CD4较低时开始HAART的有利点延缓治疗以CD4计数为标准临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何水平建议治疗WHO临床分期Ⅳ任何水平开始治疗WHO临床分期Ⅲ任何水平建议治疗WHO任何分期CD4《200/mm3治疗WHO临床分期Ⅰ，Π期CD4计数在200－300/mm3之间，而且符合以下任何一条标准：1、1年内CD4计数下降超过30％，或者CD4绝对计数下降超过100/mm32、VL在100，000拷贝/ml以上3、患者具有治疗愿望，并可以保证良好依从性建议治疗女性患者使用NVP方案时，建议推迟到CD4《250/mm3以下再开始治疗摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2007版）》CD4细胞计数与治疗的关系500200500延缓治疗200治疗何时开始治疗?考虑开始治疗的原因考虑延缓治疗的原因ScottHammerandPatrickYeniCD4细胞分类临床分期A无症状，或PGL，或急性期感染HIVB有临床症状（非A或C期）C艾滋病临床症状500/mm3(≥29%)A1B1C1200-499/mm3(14%--28%)A2B2C2200/mm3(14%)A3B3C3治疗开始的注意事项•耐药性•治疗效果•依从性•毒副反应•药物相互作用•治疗的灵活性•药品供应情况药物的选择治疗时病毒抑制的情况确定患者是否接受治疗得以较好的控制考虑治疗方案中的所有药物随时调整治疗方案免费和自费抗病毒治疗前准备•临床适宜性：有无活动性OI，有无不稳定底慢性疾病，有无合并结核；有无肝脏临床症状和体征；有无抗病毒治疗历史；有无使用其它药物历史基线临床检查和实验室检测•体重•全血细胞计数和分类•肝功能•CD4细胞计数•胸部X线•治疗过程中：血脂、淀粉酶、妊娠检测提纲•治疗目的；•治疗时机的选择；•治疗组合的选择；•疗效的评估及依从性；•换药的指征与原则；•毒副反应time病毒载量一种药物单独治疗二种核苷类药物联合治疗检测不到的水平三种药物联合治疗0510152025300123456789101112131415时间（月）JAMA1998&CMAJ1999未接受治疗单种药物治疗二种药物联合治疗三种药物联合治疗病情的进展情况疗效肯定的用药组合药物种类•主要包括核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIS,Nucleosideanalogs）、蛋白酶抑制剂（PI,Proteaseinhibitor）及非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIS,Non-Nucleosideanalogs）。选择药组合的原则•首选一线方案•疗效肯定；•服药次数最好在每天二次，对于有困难者可考虑每日一次的服药次数；•用药组合中，不要把三类药物均包含在内；•避免药物毒副作用的叠加；HAART用药组合核苷类（2NRTIs）+非核苷类（NNRTI）核苷类（2NRTIs）+蛋白酶抑制剂（PI）3NRTIs目前用于成人免费治疗的药物及方案•齐多夫定(AZT)300mgBid•去羟肌苷（DDI）250mg或167mgBid•司他呋定(d4T)40mgq12h或20mgq8h•奈韦拉平(NVP)200mgq.d14天后改为200mgBid•拉米夫定：150mg，Bid•茚地那韦:800mg,Tid•依非韦伦:600mg,qd•克力芝（Kelatra)：对于一线方案治疗失败的患者，每次3粒，每天两次（不支持一天一次）含NNRTI类药物的组合•不含PI类药物；•保留了PI类药物以供换药选择；•较少与其它药物存在相互作用；•存在交叉耐药；含NNRTI类药物的组合•优点：长期疗效得到肯定服用方便避免了PI类药物的副作用•缺点:与PI组合相比，耐药位点少；含PI类药物的组合•不含有NNRTIs药物；•对于治疗失败的病人存在非核苷类药物以供选择；•主要的耐药位点之间存在交叉耐药；含PI类药物的组合•优点：肯定的疗效通过二个作用位点来阻断病毒复制不易发生耐药对于病毒载量较高的病人疗效肯定；含PI类药物的组合•缺点：依从性差副反应•药物间的相互作用:所有经细胞色素P450代谢的药物均受影响3NRTIs组合•不含PI类与NNRTI类药物；•有二类药物可供换药选择；•交叉耐药较少；3NRTIs组合•优点：服用最为方便依从性较高副作用少•缺点：对于高病毒载量的病人疗效有待进一步研究AZT+ddI+NVP/（EFV）d4T+ddI+NVP/（EFV）3TC+D4T+NVP/EFV2NRTIs+NNRTIAZT+3TC+NVP(EFV)AZT/D4T+3TC+NVP(EFV)•目前首选的免费一线方案•服用方便简单AZT+3TC+NVP/EFV•可以达到与PI类药物联合应用的效果；•服药方便；•双汰芝—复合制剂不利于AZT剂量的调整。•注意AZT的骨髓抑制作用D4T+3TC+NVP/EFV•对AZT出现骨髓抑制患者，使用该方案•注意D4T周围神经炎AZT+DDI+NVP(EFV)•国家最早底免费组合中使用最多的组合•注意各种药物毒副作用及处理DDI+D4T+NVP(EFV)•D族药物副作用的累积•胰腺炎的发生2NRTIs+PIsAZT+3TC+IDV•疗效曾经最为肯定的经典组合；•服药量多且受食物限制；•多饮水带来的不便。3NRTIs:AZT+3TC+ABC•三协唯这一复合制剂，每日二次，极便于服用；•药物之间的相互作用少；•高敏反应