消化道重建技术规范-胃final

——胃切除术后重建技术12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术展示胃的组织特性黏膜黏膜下层肌层浆膜含有丰富的血管、淋巴和胶原蛋白，是胃肠道吻合的关键部位胶原纤维是维持消化道强度的主要成分。结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解的平衡决定了消化道吻合愈合的强度[1,2]。[1]黄从云，彭淑牖.肠道吻合愈合研究进展[J].国外医学外科学分册.2005,32(2)：114-119.[2]刘俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合过程[J].医学理论与实践.1991,4(6)：4-6.组织愈合分期[1]桥本一郎中西秀树創傷治癒と血管新生の基礎医学のあゆみ2006，219(7)：497-501．凝血、止血、炎性渗出、中性粒细胞浸润、炎性细胞释放多种炎性因子、组织生长因子成纤维细胞增殖，胶原蛋白分泌，Ⅱ型胶原蛋白增加明显，毛细血管再生，微循环建立肉芽组织的重塑阶段[1]刘俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合过程[J].医学理论与实践.1991,4(6)：4-6.粘膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成。浆膜层和肌层通过纤维化修复愈合周围腺体扁平上皮覆盖，变成立方和柱状上皮，向腔面突起形成腺体[1]胃吻合手术的组织愈合胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%）存在的黏膜下层进行。1827年Lembert曾提出吻合三原则：1.黏膜与黏膜缝合不愈合2.黏膜与浆膜缝合愈合不充分3.浆膜与浆膜缝合愈合佳。胃吻合手术的组织愈合胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，黏膜下层的愈合扮演着重要角色手工吻合的创伤愈合从愈合方式比较，层层对合的Gambee比Albert-Lembert吻合方法更理想。对端缝合内翻缝合13吻合后的初期，吻合部位的结合力是依赖于缝合线的张力术后7天胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成23-5日后成纤维细胞增殖，毛细血管及膜上皮新生，胶原蛋白的产生增加4重塑期，保持着组织间结合力，进行的组织生理性的具有收缩功能的修复愈合圆形吻合器器械吻合的吻合口愈合与手工缝合相似，吻合器会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21天完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。内翻吻合,类似Albert-Lembert法通过压榨组织中尚存的血运，浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜的部位的血行再生重建后开始愈合过程，延长愈合时间避开异常状态下的肠道部位实施吻合，如水肿、炎症外翻吻合外翻部位黏膜脱落后进入愈合过程外翻吻合的浆膜层缝合是有助于自然生理的愈合过程器械吻合的创伤愈合线形吻合器12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术视频展示胃切除术重建经历了130余年历史1881年1885年1881年1893年1896年……Billroth远端胃切除B-I式重建Billroth&VonHacker胃大部切除/B-II式重建Roux创建Roux-en-Y重建术式Schlatter全胃切除食管空肠吻合重建Volcker近端胃切除食管胃吻合重建胃切除术后重建的发展历史胃肠重建的基本理念最大限度的减少影响吻合愈合失败的因素，严格的围手术期管理非常重要1遵循Halsted的外科六原则2吻合技术的提高，可降低吻合口出血、漏、狭窄等并发症的发生3缝合材料及吻合器械的正确选择4吻合技术吻合技术的缺陷可直接引发吻合口出血、漏、狭窄等并发症吻合缝合的不完善与操作部位及组织的解剖学特征相关联，如：水肿、管壁厚度等吻合口出血是常见问题，出血部位应加针缝合或者Lembert拆除2-3针后，全层Albert缝合，再Lembert缝合止血准确适量的组织对合，适宜的缝针缘距、间距，可靠适度的结扎会降低手术的风险吻合口组织挫伤、血运不佳、吻合口张力、吻合口血肿，缝合不完善，缝合线割裂伤等均是导致吻合口漏的要素吻合、缝合时应注意准确判定吻合部位的血液循环状态，保证血运良好条件下吻合吻合口狭窄的原因主要有两种情况：膜性狭窄和疤痕性狭窄；可通过提高吻合技术来预防和降低发生率缝合材料选择理想的胃肠吻合缝线材料应该能提供吻合部位组织愈合过程中所需张力，且具有较好的组织相容性，不利于细菌生长；对组织的切割力小，易于操作。针线一体的缝线胰腺组织质软而脆，针线一体组织损伤小，避免针眼瘘的发生可吸收，组织相容性好的缝合材料水解吸收，并减少因炎症反应对胃肠组织愈合过程中粘膜下层胶原纤维代谢的影响针线一体丝线穿针的针眼对胃肠道软组织损伤较大，易导致局部缺血坏死，形成吻合口溃疡或瘘选择不利用细菌定植生长的缝合线丝线易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿，因丝线长期存留而不易愈合12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术视频展示外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点来选择重建方法常见吻合术式近端胃切除术后重建远端胃切除术后重建全胃切除术后重建食管胃吻合BillrothIBillrothIIRoux-en-YRoux-en-Y适应症主要针对贲门部2cm以内的早期癌，胃切除范围1/3以下，能保存2/3以上残胃者。特点操作简单、安全对消化道生理功能影响小能够进行内镜检查和治疗缺点：经常发生返流性食道炎近端胃切除：食管胃吻合1.充分游离食道下缘，注意保留迷走神经。2.胃切除范围的确定：胃小弯侧应在病变远侧的2cm以上切断，胃大弯侧要在胃短血管和胃网膜左血管之间切断。3.食管切除范围：一般切除距离贲门2-3cm左右食管。食管胃吻合技术要点a食管胃吻合完成图推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧食管胃吻合技术要点b手工缝合（端侧吻合）c器械吻合（端侧吻合）前壁全层Albert缝合后浆肌层Lembert缝合选择可吸收缝线（3-0或4-0）[1]吻合器尖端在残胃小弯侧内2cm，断端2cm处贯穿与食道钉钻头连接推荐食管残胃前壁吻合[1]Tjandrawinata,R.,M.Irie,andK.Suzuki,Twenty-fourhourflexuralandshearbondstrengthsofflowablelight-curedcomposites:acomparisonanalysisusingWeibullstatistics[J].DentMaterJ,2007.26(4):589-97.[1]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.吻合器大小要合适有研究显示食管与胃肠吻合时使用25mm的吻合器能减少术后并发症的发生[1]。缝合方法要正确运针应对食道轴斜缝，保证黏膜及黏膜下层缝全。吻合口张力较大，可进行减张缝合浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。食管胃吻合陷阱与对策防止反流的技术处理His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧带；膈肌脚的固定；保留迷走神经，不做幽门成形。防止胃管被缝扎切断食管前将胃管退回至食管近端吻合结束后再将胃管伸入放置吻合口下方10-15cm处远端胃切除后重建BillrothIBillrothIIRoux-en-Y吻合口数量112食物径路符合生理不符合生理不符合生理残胃炎和反流性食管炎发生率高低低残胃癌发生率高低低吻合口溃疡较高低高内镜探及十二指肠乳头的可能容易较困难困难十二指肠残端瘘无高低吻合口瘘发生率高低低远端胃切除术后重建三种术式比较BillrothI技术要点a胃与十二指肠后壁Lembert缝合b胃与十二指肠后壁Lembert缝合c残胃缝合部分与十二指肠缝合远端胃切除B-Ⅰ重建（手工缝合）a胃与十二指肠前壁的全层缝合b胃十二指肠前壁的浆肌层缝合cJammerEcke缝合BillrothI技术要点远端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合）（1）十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固定；（2）胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠砧头连接、击发；（3）其后距此3-4cm处直线切割缝合器，切除胃断端浆肌层，3-0吸收线，间断缝合浆膜层（图a、b）。陷阱注意吻合口张力胃十二指肠端端吻合形成的吻合口张力小[1]。吻合口张力过大，术后吻合口瘘风险增加[2]器械吻合后必要时可进行手工缝合加固“叹息角（JammerEcke）”吻合口瘘的好发部位术中需要加固缝合BillrothI陷阱与对策残胃十二指肠应大弯侧吻合尤其是器械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角近乎直角为宜。采用28或29mm的圆形吻合器，术后吻合口狭窄、水肿和胃排空延迟发生减少[3]。[1]Nardi,M.,D.Azzarello,R.Maisano,etal.,FOLFOX-4regimenasfist-linechemotherapyinelderlypatientswithadvancedgastriccancer:asafetystudy[J].JChemother,2007.19(1):85-9.[2]Hoya,Y.,N.Mitsumori,andK.Yanaga,TheadvantagesanddisadvantagesofaRoux-en-Yreconstructionafteradistalgastrectomyforgastriccancer[J].SurgToday,2009.39(8):647-51.[3]Kim,K.H.,M.C.Kim,andG.J.Jung,RiskfactorsassociatedwithdelayedgastricemptyingaftersubtotalgastrectomywithBillroth-Ianastomosisusingcircularstaplerforearlygastriccancerpatients[J].JKoreanSurgSoc,2012.83(5):274-80.BillrothII技术要点远端胃切除B-Ⅱ重建（手工缝合）Braun吻合是防止输入袢综合征发生和十二指肠液的胃反流的手术操作。手工法，3-0可吸收线，Albert-Lembert缝合远端胃切除B-Ⅱ重建（器械缝合）器械吻合，闭合切割器，空肠间侧侧吻合，浆肌层3-0可吸收线缝合1Braun吻合是必要的456仔细检查吻合口有无活动性出血横结肠系膜裂孔和间隙的关闭能防止内疝形成胃管应放置在吻合口下方，以便早期发现术后吻合口出血吻合口长径是小肠径的1.5-2倍为佳，防止倾倒综合征注意胃断端切线方向，避免空肠输出袢开口过高23BillrothII陷阱与对策Roux-en-Y吻合技术要点远端胃切除Roux-en-Y重建（手工缝合）胃与空肠采用近端对大弯侧吻合，手工缝合，后壁Albert-Lembert缝合，前壁Gambee缝合远端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）器械吻合可采用与B-Ⅱ式同样处理方法，也可以残胃大弯侧与空肠侧侧吻合空肠空肠吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合，其后浆肌层缝合Roux-en-Y吻合技术要点远端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔处理）肠系膜的间隙关闭和固定结肠后者横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固定，结肠前或后者都要关闭小肠系膜[1][1]Iannelli,A.,E.Facchiano,andJ.Gugenheim,InternalherniaafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypassformorbidobesity[J].ObesSurg,2006.16(10):1265-71.Roux袢长度不宜超过50cm胃空肠吻合采用端端吻合空肠