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临床技术操作规范耳鼻咽喉－头颈外科分册鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】12X线片显示骨折错位。32周内进行骨折复位。【禁忌证】123【操作方法及程序】11％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1234鼻中隔黏膜下切除术【适应证】123456【禁忌证】123418岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】175%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2部，下至鼻底部。3犁骨。42mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。5向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。67对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。82~3针，防止黏膜退缩、软骨暴露。9【注意事项】122mm，应边切边向上撬。34鼻中隔成形术【适应证】12345【禁忌证】12、高血压、心脏病、糖尿病等。3【操作方法及程序】175%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2上处部，下至鼻底部。34分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。56片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。71~2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8【注意事项】123可减少黏骨膜的撕裂。鼻甲电烙、微波热消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组织崩解，瘢痕化达到下鼻甲减容，改善鼻腔通气功能。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1观察黏膜增生位置、范围，确定消融范围。21％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3【注意事项】1234下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。23头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4【注意事项】12求一次到位，以防过度消融。下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。20°或30°鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。34【注意事项】1位以下鼻甲后端为主。234下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。22％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。34L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。5鼻甲骨及下鼻甲实质。6【注意事项】123【治疗原则】123甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。45保留下鼻甲正常黏膜和功能。6织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】121％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】148~72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。23二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】12况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。31％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。456卷固定结扎，防止填塞物下滑。【注意事项】1248~72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。3以防止鼻腔、鼻窦感染。4血管结扎对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。【适应证】经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。（3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。（4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。2（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。（2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。（4）缝合切口，加压包扎。【注意事项】1动脉和颈外动脉，前者无分支。23血管栓塞血管栓塞是将动脉导管选择性地置于颈外动脉主干，行造影并行数字减影摄片。在数字减影下观察颈外动脉分支及走行情况，造影剂外溢程度及显影范围，当确定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶动脉，这是一种有效的止血方法。栓子为1～3mm大小的冻干脑膜、明胶海绵、Ivalon颗粒；假性动脉瘤用的是可脱气囊栓子。通过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%，Vitek等报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉，成功率达97%。【适应证】顽固性鼻出血通过有效的反复前后鼻腔填塞，特别是应用鼻内镜并结合激光、电凝和微波及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质，严重的动脉粥样硬化，肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者。凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1Seldinger技术，将5~6F猎人头或超滑猎人头导管。2应血管。34F导管或同轴微导管（27F）导入出血部位的供应血管（蝶腭动脉、颌内动脉、面动脉等根据需要而定），注入栓塞血管用的明胶颗粒（直径1mm）。450%混合后缓慢注入栓塞部位。56将可脱气囊经裂口送至瘤体内，再充气、脱囊(勿在颈内动脉内脱囊或使气囊在颈内动脉腔内存留过多)。7【注意事项】文献报道血管栓塞有脑梗塞、一过性颈内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道，应严格掌握其适应证并请有经验的放射介入医师操作。1异常交通支，有无畸形血管及动脉瘤。234，以免导致毛细血管的栓塞，引起缺血坏死。5与所定目标一致方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否则应重新调整导管位置。624h。71～2d分次松解、取出。上颌窦穿刺冲洗术【适应证】12【禁忌证】12【操作方法及程序】1缩药收缩鼻腔及下鼻甲。21％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，10~15min后取出。32/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。4生物培养药敏试验注入相应抗生素。【注意事项】12345洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。678鼻内镜检查术【适应证】12345678X线、CT等发现有鼻腔异常者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【操作方法及程序】11％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。2鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】12鼻窦变压置换术【适应证】亚急性、慢性鼻窦炎。【禁忌证】1234【操作方法及程序】1擤出鼻涕，05％~1％麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜，使窦口开放。2305％麻黄碱生理盐水2~3ml。451~2s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指，如此反复6~8次。615min，不宜擤鼻或弯腰。【注意事项】1忌证。2324kPa（180mmHg）。452~4d治疗1次，4~5次为1疗程。鼻内镜鼻窦手术【适应证】1234567891011【禁忌证】12【操作方法及程序】1错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。2要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。3复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。一、钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】123步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。【禁忌证】12【操作方式及程序】130°。231%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。40°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意事项】12避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。34二、筛窦手术【适应证】123【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。121%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。30°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛