肠外肠内营养临床技术操作规范

肠外肠内营养临床技术操作规范第二炮兵总医院营养科编制编制说明本规范根据中华医学会编著的《临床技术操作规范-肠外肠内营养学分册（2008版）》、中国医师协会编著的《临床技术操作规范-临床营养科分册（2010版）》编制，对于规范肠外肠内营养的技术操作，提高医疗质量具有参考和指导意义，适合临床医师、护士、临床药师及临床营养师使用。目录第1章肠外肠内营养支持的适应症与禁忌症1一、基本原则1二、肠内营养支持1三、肠外营养支持1第2章肠外肠内营养制剂选择3第一节肠内营养制剂3一、整蛋白型肠内营养制剂3二、氨基酸（短肽）肠内营养制剂3三、疾病适用型肠内营养制剂4第二节肠外营养制剂4一、脂肪乳剂4二、氨基酸6三、维生素、微量元素制剂7四、磷制剂8五、电解质制剂8六、多腔袋全合一肠外营养制剂9第3章肠外肠内营养输注途径10第一节肠内营养输注途径10一、肠内营养输注泵10二、胃肠道置管11三、输注途径11第二节肠外营养输注途径15一、静脉输注入路15二、静脉输注设备21附1静脉治疗护理感染控制与操作防护22附2中心静脉穿刺点敷料更换程序24附3PICC再通技术25第4章肠外肠内营养液的配置与保存27第一节肠内营养液的配置与保存27一、肠内营养液的配置27二、肠内营养液的保存27第二节肠外营养液的配置与保存28一、肠外营养液的配置28二、肠外营养液的保存29三、肠外营养液的标准化处方与标签29第5章肠外营养液的稳定性31第一节肠外营养液组分的稳定性31一、脂肪乳剂的稳定性31二、钙和磷的稳定性312三、维生素的稳定性32四、微量元素的稳定性32第二节肠外营养和药物配伍32一、导致配伍问题发生的原因32二、配伍禁忌发生的环节32三、常见配伍禁忌反应33四、配伍禁忌的预防33五、肠外营养液与药物的混合33第6章肠外肠内营养支持的应用35第一节肠内营养支持的应用35一、适应证与禁忌证35二、支持途径35三、输注方式36四、肠内营养液的选择与应用37第二节肠外营养支持的应用38一、适应证与禁忌证38二、输注途径38三、输注方式38四、肠外营养液的组成及每日需要量38五、肠外营养的停用指标39第7章肠外肠内营养支持的临床观察与实验室监测40一、临床观察40二、实验室监测411第1章肠外肠内营养支持的适应证与禁忌证[背景]一、基本原则已经存在营养不足或营养风险的患者，应开始营养支持。营养状况良好的成人患者，能够耐受短期（通常为5~7d）摄人不足，而不产生严重后果。这一类患者只需要保证充分的水、电解质摄入，并提供适量的葡萄糖即可。如果预计患者无法正常进食的时间较长(7d)，应给予肠内、肠外营养支持。二、肠内营养支持（一）适应证如果患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食，须考虑经各种途径给予肠内营养。如果胃肠道功能部分受损，可给予特殊的肠内营养制剂（如氨基酸、短肽类配方），克服胃肠道不耐受性。肠内营养主要适应证包括以下几种情况。1．吞咽和咀嚼困难。2．意识障碍或昏迷。3．消化道瘘。4．短肠综合征。5．炎性肠道疾病。6．急性胰腺炎。7．慢性消耗性疾病。8．纠正和预防手术前后营养不良。9．其他特殊疾病。（二）禁忌证1．由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍。2．完全性肠梗阻。3．无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘。4．各种肠内营养入径（鼻—胃一肠、胃一空肠造口等）的特殊禁忌，参见第3章。5．存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者。三、肠外营养支持（一）适应证1．重度营养风险或蛋白质一能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内(10～14d)无法恢复正常进食者。22．胃肠道功能障碍。3．肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。4．重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。5．重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。6．重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。7．放射性肠炎。（二）禁忌证1．严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。2．休克、器官功能衰竭终末期。3第2章肠外肠内营养制剂选择[背景]第一节肠内营养制剂肠内营养制剂不同于通常的经口摄人食品，前者易消化吸收或不须消化即能吸收。目前将肠内营养制剂分为三大类：整蛋白型、氨基酸（短肽）型、疾病适用型。一、整蛋白型肠内营养制剂整蛋白型肠内营养制剂也称为“大分子聚合物制剂”，系指以完整型蛋白质、三酰甘油和糖类多聚体等宏量营养素为基础组成的配方，其特征见表2-1。1．特点(l)营养均衡、完整，可作为唯一的营养来源。(2)配方中的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等分离而来。(3)口感较好，渗透压较低。2．适应证消化吸收功能正常或接近正常。3．禁忌证肠内营养禁忌证。二、氨基酸（短肽）型肠内营养制剂氨基酸（短肽）型肠内营养制剂是以蛋白质经预消化后形成的短肽或氨基酸作为氮源，以部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖）作为糖类的主要来源，还有三酰甘油，在此基础上组成的配方，其特征见表2-l1．特点(1)营养均衡、完整，无渣，可作为唯一的背养来源。表2-1肠内营养配方的特征类型成分特点适应证整蛋白型标准型高蛋白型高能量密度型富含纤维型营养素分布与正常饮食相同蛋白质总能量的l5%6.3kJ/ml5~15g/L(TDF)胃肠道功能正常分解代谢状态、创伤愈合期液体受限、电解质不平衡肠道功能紊乱氨基酸（短肽）型部分水解型肽类游离氨基酸成分丰富一种或多种营养索被水解一种或多种营养素被水解消化和吸收功能受损消化和吸收功能受损消化和吸收功能受损(2)短肽型配方中所含氮为蛋白质经预消化后以双肽和三肽形式出现，氨基酸型配方中的氮以结晶氨基酸形式存在。(3)化学成分明确，基本无须消化，可直接被胃肠道吸收利用。(4)与整蛋白型制剂相比，口感较差，渗透压较高。2．适应证消化功能明显减弱，但肠道吸收功能部分存在，如胰腺炎空肠内喂养，肠4瘘但部分肠段仍存在吸收功能，炎性肠病等。3．禁忌证完全性肠梗阻。三、疾病适用型肠内营养制剂疾病适用型肠内营养制剂为加入或去除某种营养素以满足疾病状态下特殊代谢需要的配方。1．类型及特点(l)糖尿病适用型：低升糖指数、高膳食纤维配方。通过改良糖类来源延缓葡萄糖吸收，或增加单不饱和脂肪酸含量以提高配方中的脂肪含量。(2)肺病适用型：高脂肪、低糖类配方，脂肪含量增至占总热量的50%~55%，糖类含量则相应降低。(3)肿瘤适用型：针对肿瘤代谢特点设汁的另一类高脂肪、低糖类营养配方，减少糖类供给而相应增加脂肪供能比例，配方中还含有膳食纤维、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等。(4)肾病适用型：必需氨基酸配方，含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质。(5)肝病适用型：高支链氨基酸配方，支链氨基酸占总氨基酸最的36%~40%，而芳香氨基酸的浓度则相对较低。(6)免疫增强配方：某些特殊营养素有助于增强免疫防御能力，如ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸(RNA)、锌和精氨酸等，加入这些营养物质的肠内营养制剂即属于免疫增强配方。2．注意事项疾病适用型肠内营养配方多针对某一特定病理状态而设计，但尚缺乏充分临床有效证据，且价格往往偏高，故选用时应考虑价格效益比。第二节肠外营养制剂一、脂肪乳剂（一）概述1．基本组成不同的脂肪乳剂产品，其基本构成相似，包括水、三酰甘油、乳化剂（大多为蛋卵磷脂）、稳定剂（甘油，部分品牌还添加油酸钠）。不同的脂肪乳剂，三酰甘油的来源有所不同。用于制造脂肪乳剂的油脂包括大豆油、红花油、椰子油、橄榄油、鱼油。2．脂肪酸构成不同的原料用油，脂肪酸的组成有很大差异。大豆油、红花油的脂肪酸均为长链脂肪酸，且含有较高的多不饱和脂肪酸成分。椰子油主要由中链饱和脂肪酸构成。橄榄油的脂肪酸大部分为长链单不饱和脂肪酸（油酸）。鱼油则富含长链ω-3系多不饱和脂肪酸(EPA、DHA)。3．分类根据不同的原料用油与脂肪酸特点，脂肪乳剂可分为以下6类。(1)长链脂肪乳剂(LCT)：为纯大豆油制剂或大豆油／红花油制剂，目前国内市场上几乎均为前者。(2)中／长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)：为大豆油与椰子油物理混合制剂(各占50%)。(3)结构型中／长链脂肪乳剂：通过化学反应将中链及长链脂肪酸按各种随机结合类型和不同含量结合到三酰甘油的结构中形成的结构化中、长链三酰甘油脂肪乳剂。(4)橄榄油／大豆油脂肪乳剂：80%的橄榄油和20%的大豆油物理混合制剂，单不饱和脂肪酸含量高。(5)鱼油脂肪乳剂：又称ω-3脂肪乳剂，需要与其他脂肪乳剂混合后才能使用。(6)其他混合型脂肪乳剂：如大豆油/MCT/鱼油制剂、大豆油／橄榄油/MCT/鱼油制剂等。5（二）长链脂肪乳剂1．成分注射用精制大豆油、精制卵磷脂、甘油等。2．特点必需脂肪酸含量为60%以上。脂肪颗粒大小和生物特性与人体天然乳糜微粒相似。3．脂肪含量及供能(1)10%脂肪乳剂：每100ml含三酰甘油10g．供应能量为4.6kJ/ml。(2)20%脂肪乳剂：每100ml含三酰甘油20g，供应能量为8.4kJ/ml。(3)30%脂肪乳剂：每100ml含三酰甘油30g，供应能量为12.6kJ/ml。4．适应证用于无法或不愿口服或经肠内营养，或口服或经肠内营养不足时，补充能量及补充必需脂肪酸。当需要较长时间（7d以上）静脉营养时，可为患者提供足够的必需脂肪酸以预防必需脂肪酸缺乏症。5．禁忌证(1)胃肠外营养的一般禁忌证：低钾血症、水潴留、低渗性脱水、代谢紊乱、酸中毒。(2)严重脂质代谢紊乱引起的严重高脂血症(血清三酰甘油浓度超过3mmol/L)等。(3)某些急性和危及生命的疾病，如严重创伤后期、衰竭和休克、失代偿性糖尿病、急性心肌梗死、脑卒中、脑栓塞、不明原因的昏迷。(4)重度肝功能障碍（总胆红素171μmol/L）和凝血功能障碍。(5)伴有酮症的糖尿病。(6)卵磷脂过敏反应。6．注意事项(l)输注前须仔细阅读药物使用说明书，根据使用说明书使用。(2)慎用于脂代谢功能减退者，如肝、肾功能不全，重症急性胰腺炎早期，甲状腺功能减退（伴有高脂血瘫），贫血或凝血功能障碍，网状内皮系统疾病，有脂肪栓塞倾向以及败血症患者。若须使用，应适当减少用量，并密切观察血清三酰甘油浓度、脏器功能生化指标变化以及脂肪廓清能力。(3)对大豆蛋白、鸡蛋蛋白、蛋黄或处方中任一成分过敏者慎用。(4)连续使用l周以上者，应做脂肪廓清试验以检查患者的脂肪廓清能力。（三）中链／长链脂肪乳剂1．成分注射用精制大豆油、中链三酰甘油、精制卵磷脂、甘油等。2．特点含50%可快速转换的中链三酰甘油，并提供人体必需脂肪酸。3．脂肪含量及供能每l00ml含三酰甘油20g，供应能量为8.4kJ/ml。4．适应证适用于肝功能出现轻度异常者或需较长时间输入脂肪乳剂者。其余同长链脂肪乳剂。5．禁忌证同长链脂肪乳。6．注意事项本品不能用于妊娠妇女。其余同长链脂肪乳。（四）橄榄油／大豆油混合脂肪乳剂1．成分纯化橄榄油和大豆油、卵磷脂。2．特点含65%单不饱和脂肪酸，含20%必需脂肪酸。3．脂肪含量及供能每100ml含三酰甘油20g。供应能量为8.4kJ/ml。4．适应证适用于口服或肠内营养摄取不能、不足或禁忌，进行肠外营养补充脂肪的患者。5．禁忌证同长链脂肪乳剂。6．注意事项同长链脂肪乳剂。（五）鱼油脂肪乳剂61．成分精制鱼油、甘油、精制卵磷脂。2．特点ω-3系脂肪酸乳剂，用于调节ω-3和ω-6脂肪酸比例，有助于调节免疫功能，一般不能单独输注，常与其他脂肪乳剂混合使用（常用比例为鱼油:其他脂肪乳=15:85）。3．脂肪含量及供能鱼油含量为10%。供应能量为4.7kJ/ml。4．适应证全身炎症反应综合征(SIRS)较严重的危重患者，须通过肠外营养提供适当ω-3与ω-6脂肪酸比例的患者，对大豆脂肪乳剂过敏的患者。余参见长链脂肪乳剂。5．禁忌证由于缺乏长期临床使用经验，故暂不能输注于严重肝、肾功能不足的患者，早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童，妊娠和哺乳期妇女也不能使用。6．注意事项应定期监测血清三酰甘油水平，定期检查血糖、酸碱平衡情况、血清电解质。余参见长链脂肪乳剂。二、氨基酸日前市场上有不同浓度、不同配方得氨基酸溶液。市售的成人平