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1大良医院麻醉科常用诊疗常规与操作技术规范第一节术前访视病人注意事项1.麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。2.术前访视内容包括：(1)全面了解病人健康状况，心肺功能，X光检查（MRI、CT）和各种实验室检结果。(2)特殊病人术前准备是否充分。(3)手术部位及麻醉方法。(4)进行必要的体格检查。(5)根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱，全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其它尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。3.了解病人的精神状态和对麻醉的要求，部位麻醉必须耐心解释，消除病人恐惧。4.根据病人病史和检查结果，决定麻醉方法。5.术前准备麻醉所需用具和麻醉机。6.麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前一日向病房提出，共同协商解决，必要时向上级部门汇报。2第二节麻醉记录单记录方法1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5～10分钟记录一次，术后随访术毕后3天完成）。2.记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。3.术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。4.麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24小时。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。5.麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。6.术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。术后如有异常表现，记录处理方法。7.麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。3第三节麻醉前注意事项1.手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。2.全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常，麻醉用具齐备。3.基础麻醉，静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具。4.椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。5.病人进入手术室后首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉下行静脉穿刺）。6.监测血压、脉搏（有条件者应监测心电图、血氧饱和度）后再行麻醉操作。7.严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。8.气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。9.凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。10.凡估计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能即时抢救病人。4第四节基础麻醉基础麻醉的目的主要是消除病人的精神紧张，为其他麻醉方法创造条件。基础麻醉本身无镇痛功效，必须配合其他麻醉方法才能施行手术。【适应证】1.小儿各种短小手术、体表手术，如切开引流、骨折复位、拆线、外伤缝合、包皮环切手术等。2.帮助小儿实施各种诊断性检查：如CT检查及X线造影等。3.小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。【常用基础麻醉方法】1.氯|胺酮基础麻醉。一般按4～6mg/kg体重肌肉注射，注射后3～5分钟入睡,维持30分钟左右,这是目前临床上应用最多的方法。遇已开放静脉者,则改用静脉注射,氯|胺酮剂量为1～2mg／kg体重，维持15分钟左右。对于手术时间长者，可加用安定或γ-OH辅助麻醉。2.硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉。主要用于3个月至6岁以内的小儿。一般用2.5％硫喷妥钠溶液按15～20mg/kg体重肌肉注射，体弱或3至12个月婴儿，剂量宜减至10～15mg/kg体重，一次总量不能超过0.5g。用药后一般于5分钟左右入睡，维持45～60分钟。如果注药20分钟后仍不入睡，可再追加半量。此法由于效果不及氯|胺酮，故目前临床上已很少采用。【注意事项】1.术前常规禁食、禁饮6小时以上。2.术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。53.准备好急救用品：包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。4.密切观察呼吸、血压及心率变化，有条件时用脉搏血氧饱和度仪连续监测。5.遇颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯|胺酮。6.凡术前已有呼吸道部分梗阻、哮喘发作史以及3个月以下婴儿禁用硫喷妥钠。7.硫喷妥钠肌肉注射的部位应选择臀部外上方的肌肉深层，禁忌注入皮下，更不能注于坐骨神经部位。6第五节静脉全身麻醉【分类】将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括******、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。如同时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。3.应以满足镇痛、睡眠和肌松为目的合理选配药物。4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。【硫喷妥钠静脉麻醉】1.适应证：(1)四肢及躯干无需肌松的短小手术；7(2)全身麻醉的诱导或行小儿基础麻醉；(3)辅助麻醉剂；(4)抗惊厥及治疗局麻药中毒。2.禁忌证：(1)急、慢性呼吸道梗阻；(2)难以保持呼吸道通畅（包括潜在呼吸道梗阻因素）；(3)支气管哮喘和对硫喷妥钠过敏患者；(4)严重低血压休克；(5)严重心功能不全或肝肾功能不全；(6)上消化道梗阻、大出血或饱胃属相对禁忌。3.注意事项：(1)用注射用水或生理盐水将硫喷妥钠稀释成2.5％溶液（小儿可用1％～2％溶液）；(2)小儿基础麻醉：一般多适用于半岁～6岁小儿，稀释2%或2.5%溶液，按15～20mg/kg体重计算，作深部肌肉注射，注射后3～5min内入睡，约可维持30～45min。第二次追加量为首次量的1/3～1/2。(3)静注硫喷妥钠速度不可过快（开始5ml可稍快），诱导时应注意呼吸和循环的变化。全麻诱导一般不超过0.5g，最多不宜超过0.75g，总量不超过1.0g。(4)麻醉中应保持呼吸道通畅，并警惕呼吸抑制和可能发生的返流误吸、喉痉挛。(5)静脉注射时不可漏出血管外，必要时立即用0.5%～1.0%普鲁卡因局部封闭注射，以达到稀释止痛，防止坏死的目的。8【氯|胺酮麻醉】1.适应证：(1)短小手术、体表手术、某些造影，诊断性检查，心血管造影等；(2)某些小儿手术；(3)用于烧伤清创换药；(4)用作复合麻醉；(5)单独应用分离麻醉，亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药；(6)配用琥珀胆碱可行诱导插管，适用于休克或低血压病人。2.禁忌证：(1)严重高血压（160/100mmHg以上）或有脑血管意外病史者；(2)心功能不全及主动脉瘤；(3)颅内高压；(4)对眼内压增高或内眼手术均不宜采用；(5)精神分裂症及癫痫病人；(6)甲状腺机能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。3.用法：(1)用药标准：1)氯|胺酮肌注为4～5mg/kg，1～5分钟起作用，维持15～30分钟。2)氯|胺酮1～2mg/kg静注，15秒起作用，30秒神志消失，维持5～15分钟，追加量为首次量1/2～全量，可重复2～3次，总量最好不超过6mg/kg。3)0.1％氯|胺酮静滴可维持麻醉，时间较长的手术宜复合用药，如安定、9γ－羟基丁酸钠等。(2)可抑制呼吸，与注药速度亦可有关，尤以复合用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。(3)氯|胺酮用药后肌张力增加，下颌关节不松，咽喉反射存在，分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。(4)氯|胺酮不抑制内脏牵拉反应。(5)少数失血过多的患者，使用氯|胺酮后不但血压不升，反有可能使心收缩力降低，血压下降。(6)对术后谵妄的病人，可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。(7)个别嗜酒患者耐量可增大，用量过多可引起惊厥，可用毒扁豆碱类药逆转。(8)首次注药后，心血管反应较明显；多次静脉推注用药后可出现耐药性。4.注意事项：术前给予颠茄类药物与镇静剂。【γ－羟丁酸钠静脉麻醉】1.适应证：(1)麻醉诱导和麻醉维持，对呼吸、循环、肝肾功能受损、全身情况差和心动过速者尤为可取；(2)辅助麻醉：作为辅助药，用于静脉普鲁卡因复合全麻、神经安定镇痛麻醉、氯|胺酮复合麻醉等；(3)基础麻醉：与冬眠合剂或氯|胺酮复合，用作小儿基础麻醉和复合麻醉。2.禁忌证：(1)严重高血压；(2)严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞；10(3)心动过缓；(4)癫痫和惊厥史；(5)低血钾者慎用。3.剂量和用法：(1)成人用量50～80mg/kg，小儿80～100mg/kg静注，手术时间长者每隔１～1.5小时追加首次用量的1/3～1/2。(2)静注速度以每分钟1.0g为宜，注射速度过快或剂量过大，可出现椎体外系症状。(3)用药后下颌松驰，舌根后坠，可致上呼吸道梗阻，有时可发生呼吸抑制。呼吸变慢，潮气增大，心跳变慢，应注意呼吸循环监测。4.注意事项：使用前用足量阿托品，可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用。【神经安定镇痛麻醉】1.适应证：(1)腹腔内手术需要全麻者；(2)胸内和心血管手术；(3)老年人手术需要全麻者；(4)颅脑内、五官科手术病人需术中回答问话者；(5)严重烧伤的清创、切痂、植皮手术；(6)心脏电转复及内窥镜检查；(7)局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞时辅助用药。2.禁忌证：(1)婴幼儿、新生儿对芬太尼异常敏感，不宜采用；(2)震颤麻痹（帕金森氏症）患者，氟哌啶易引起锥体外系兴奋使病情加11重；(3)有癫痫史者慎用；(4)严重呼吸功能不全和支气管哮喘病人。3.注意事项：(1)芬太尼呼吸抑制明显，较大手术需气管插管，行辅助或控制呼吸，术毕呼吸抑制常需用拮抗药，术后需警惕“二次呼吸抑制”的发生；(2)防止发生体位性低血压；(3)芬太尼肌僵直发生率较高，需用肌松药才能改善；(4)神经安定镇痛合剂配方：氟哌啶与芬太尼按50:1混合，称氟－芬合剂（Innovar），一单元内含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。【乙咪酯静脉麻醉】乙咪酯属强效******，起效快，时效短，苏醒迅速、完全。1.适应证：(1)全麻诱导：对心血管影响很小，心肌耗氧减少，能保持冠状循环稳定，常用于心、血管手术诱导，药效比硫喷妥钠约强12倍。(2)门诊小手术：如人工流产，扁桃体摘除，切开引流等。(3)特殊检查和治疗：如内窥镜；(4)全麻维持：静滴乙咪酯复合镇痛剂。2.用法与剂量：(1)单次静注0.1～0.4mg/kg（常用0.3mg/kg），速度30～60秒注完，维持8～13分钟，可重复用药2～3次，几乎无积累作用。(2)静脉滴注：用0.1％乙咪酯（先用纯酒精溶解，再用5%葡萄糖稀释），起始速度100μg/分钟，减至10μg/分钟维持，酌情增减，常辅用芬太12尼镇痛。3.并发症：(1)出现肌肉震颤，可用安定、氟哌啶、芬太尼或东莨菪碱预防；(2)不宜选用手背等小静脉注射，否则局部疼痛发生率较高；(3)剂量大时可发生呼吸抑制。【异丙酚静脉麻醉】是一种快速、短效、苏醒迅速、完全的新型静脉全麻药。1.适应证：(1)门诊小手术；(2)麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强；(3)椎管内麻醉辅助用药；(4)特殊检查和治疗；(5)ICU病人镇静；(6)哮喘病人麻醉。2.用法与剂量：(1)单次静注：1.5～2mg/kg缓慢静注（30～45秒），1分钟后眼睑反射消失，4～5分钟恢复，苏醒迅速、完全、无兴奋作用；(2)静脉滴注：可按50μg/kg/分钟速度静滴维持麻醉，酌情增减