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1附件1：医用分子筛制氧设备专项检查医疗机构自查表一、基本情况医疗机构名称医疗机构地址负责人姓名联系电话联系人姓名联系电话医院分级床位数二、所使用的医用分子筛制氧设备注册及安装情况产品名称（注册证载明）注册证号生产企业名称国产/进口（注明省份/境外生产企业所在国）注册证载明的产品预期用途投入使用时间注1：请附注册证书（含注册证登记表）复印件三、所使用的医用分子筛制氧设备基本特性产品规格型号设备特性流量m3/h分子筛机组数量使用科室负责设备运营科室安装位置（请明确安装位置附近是否靠近锅炉房等不洁净场所）四、所使用的医用分子筛制氧设备运转情况1.维修产品说明书及合同所规定的需维修保养的部件及保养时间、要求。部件名称保养时间保养要求2保养情况（逐条列出，可根据情况增加表格行数）医疗机构自己运行规程中所规定的保养要求（逐条列出）是否按照上述规定进行了维修保养并作了相应记录列明最近两个月所维修保养部件及有关情况简述部件名称保养具体时间实施单位注2：请附近两个月维修保养记录原始材料复印件2.氧浓度监测情况氧浓度监测设备设备名称型号及生产单位使用时间是否定期校准最近一次校准时间校准实施单位监测原理氧浓度监测位置：除在线氧浓度监测设备外，是否有其他检测方式。如有请简述检测方式、方法及与在线检测监测结果差异情况设备投入使用以来，是否出现过氧浓度达不到YY/T0298标准要求的情况。如有简述有关问题发生时间、原因及解决方法注3：提供相应的校准证明材料、医疗机构自行确定的监测/检测规程，近两个月监测检测有关记录复印件33.人员培训情况培训时间：培训人员范围及数量：实施培训单位：注4：附有关记录复印件4.产品运行故障及问题简述时间问题症状及原因简述解决方案企业是否参与解决注5：因设备原因导致的可能影响医疗救治工作的重大问题，请逐条列出，可根据情况增加表格行数自查时间：医疗机构负责人签字并加盖公章：