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医用设备调查表年组织机构代码：机构名称（签章）：一、基本情况1设备代号：□□□2设备名称3产地：□1进口2国产/合资4国别：□□2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家5其他国家：6生产厂家：7设备型号：8本设备配置证号：9购买日期：□□□□年□□月□□日（如：1980年01月01日)10购进时新旧情况：□1新设备2二手设备11购买单价（千元，人民币）：12理论设计寿命（年）：□□13使用情况：□1启用2未启用3报废14本设备年检查/治疗数（人次）：15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS）：□1是2否单位负责人：统计负责人：填报人：联系电话：报出日期：表号：京卫信A1-5表制定机关：北京市卫生局批准文号：京统函[2010]93号有效期限：2012年3月31日止《医用设备调查表》填表说明填报范围：本表由医院、妇幼保健院、专科疾病防治院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、急救中心(站)填报。填表时间及方式：本表为实时报告，要求医疗机构在购进、调出或报废设备1个月内通过北京卫生综合统计信息平台网络直报系统报送。主要指标解释：1．设备的统计界定：按实有设备统计，包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。2．购买单价：指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。3.相关代码：设备代号按附录中《医疗机构上报设备及代码》填写。医疗机构上报设备与代码（一）医院、妇幼保健院、专科疾病防治院（A类）设备代码设备名称单位说明01800mA及以上数字减影血管造影X线机台DSA02800mA及以上医用X线诊断机(不含DSA)台03500-800mA医用X线诊断机台不含800mA04移动式X线诊断机台05X线电子计算机断层扫描装置台CT06X线-正电子发射计算机断层扫描仪台PET-CT,包括PET07单光子发射型电子计算机断层描断仪台SPECT08医用电子直线加速器台LA09医用电子回旋加速治疗系统台MM5010质子治疗系统台11伽玛射线立体定位治疗系统台γ-刀12钴60治疗机台13医用磁共振成像设备(核磁)台MRI14彩色脉冲多普勒超声诊断仪台15B型超声诊断仪台16医学图像存档传输系统套PACS17危重病人监护系统套ICU(成套填报)18有创呼吸机台19无创呼吸机台20高压氧仓台21人工肾透析装置台22牙科综合治疗台台23全自动生化分析仪台24血液酸碱气体分析仪台血气分析仪25救护车辆99其他单价在500万元以上的医用设备-（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心（B类）设备代码设备名称单位说明01200-500mA医用X线诊断机台02心电图机台03呼吸机台04心电监护仪台05B超台06离心机台07自动生化分析仪台08分光光度计台09麻醉机台10电冰箱台11救护车辆12多普勒胎儿诊断仪台13计算机(便携及台式机)台（三）急救中心(站)（C类）设备代码设备名称单位说明01急救指挥车辆02运转型急救车辆03监护型急救车辆04负压急救车辆