特种设备事故与检验案例分析

山东特检2019年10月4日提升技术规范操作全面提高工作质量—特种设备事故与检验案例分析山东特检2019年10月4日事故案例分析—责任事故案例是我们的镜子典型检验责任事故案例分析我们应学会什么？检验案例分析—检验案例是技术进步的阶梯典型检验案例分析我们应提高那些？山东特检2019年10月4日事故案例分析青岛碱业股份有限公司热电分公司“6.29”锅炉爆管事故辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆事故郑东新区热电厂龙门吊倒塌事故吉林宝源丰有限公司氨管泄露爆炸浙江温州锅炉爆炸事故山东特检2019年10月4日1青岛碱业股份有限公司热电分公司“6.29”锅炉爆管事故山东特检2019年10月4日2008年6月29日凌晨2时20分，青岛碱业股份公司热电分公司锅炉车间5号锅炉联络管发生爆裂，造成当场死亡3人、伤2人的较大生产安全事故，受伤人员中一人经抢救无效于29日下午4点死亡，1人伤势较轻住院治疗。山东特检2019年10月4日发生事故的5号锅炉由北京锅炉厂制造（锅炉型号BG-65/39-M），1988年9月投入运行，累计运行超过8万小时。山东特检2019年10月4日山东特检2019年10月4日事故经过：2008年3月至5月，热电分公司委托盛安建设集团有限公司对5号锅炉进行改造大修，结合本次大修，青岛市锅检所对锅炉进行内部检验。6月13日，热电分公司组织对5号锅炉进行水压试验，锅检所检验人员现场进行了监督，由于主蒸汽阀门内漏，压力试验只进行到工作压力3.82MPa。6月27日，热电分公司组织对5号锅炉进行第二次水压试验，锅检所检验人员没有到现场，试验压力为3.92MPa。6月28日晚23点，锅炉开始点火，29日凌晨2点左右，压力达到3MPa，相关工作人员5人到炉顶准备校验安全阀，2点20分，前水冷壁上集箱至锅筒联络管发生爆炸。此时锅炉压力为4.25MPa。山东特检2019年10月4日原因分析联络管爆破起始位置将散落的个段联络管按实际形状原位拼凑到一起，根据断口形貌，明确其爆破起始位置为自汽包数起第二段联络管的两端，该段位于汽包底部。联络管爆破的始爆点形貌通过对联络管始爆位置的腐蚀凹坑形态分析，确定联络管的爆破源自于这些严重的条状腐蚀凹坑。此次爆管始爆点的形貌为条状腐蚀凹坑和其破裂。凹坑腐蚀的普遍性对其它联络管进行解剖，联络管的直管段，尤其是爆破联络管和与爆破联络管对称管的直管段腐蚀更为严重。这些管子的弯管处腐蚀较轻，只通过弯管处的测厚检查，不能完全确认这些管子的整体腐蚀状况。山东特检2019年10月4日锅炉水质情况检测说明，锅炉给水的水处理存在超标现象，尤其其中的氧含量偏高，是造成联络管严重凹坑腐蚀的原因之一。联络管检测情况检验未对φ133规格管子测厚；即使对联络管弯头壁厚进行了检测，也很难发现该管其他部位严重腐蚀凹坑的存在。没有直接明确对管子直段壁厚进行检测的要求，也隐藏着联络管严重腐蚀而不被发现的危险隐患。水压试验情况锅炉大修后进行过两次水压试验，一次为6月13日，试验压力达到3.82MPa，因主蒸汽门泄漏，停止试验；另一次为6月27日，试验压力为3.92Ma。可以认定该锅炉没有按该规则要求进行水压试验（试验压力应为5.25Ma）。水压试验对发现锅炉其他缺陷至关重要。山东特检2019年10月4日事故原因认定直接原因经对锅炉联络管检验和复原检查发现，联络管存有严重条状腐蚀凹坑，针对联络管始爆位置的腐蚀凹坑形态分析，确定联络管的爆裂源自于这些严重的条状腐蚀凹坑；锅炉检验人员违反《锅炉定期检验规则》的规定，没有按规定压力进行水压试验，锅炉使用单位在末获得检验合格证明的情况下，就点火试炉；当锅炉压力升到承受不了安全阀所需4.25MPa时，锅炉联络管发生爆裂，喷出的高温高压蒸汽将在炉顶验证安全阀的工作人员严重烫伤致死，是造成此次较大事故的直接原因。山东特检2019年10月4日间接原因1、锅炉检验人员违规进行水压试验，检修单位和热电分公司对水压试验中的压力设定不符合国家有关规定的问题，没有任何人提出质疑，是导致事故发生的原因之一。2、锅炉检验人员没有根据5号锅炉运行近20年的实际情况，确定检验项目和检验方法，制定符合实际的检验方案；………；锅检所没有对其委托的检测公司实施有效的监督；对检测公司检验漏项和检验报告存在虚假行为没有进行制止，丧失了能够在测厚过程中发现这一事故隐患的机会，也是导致事故发生的原因之一。3、锅检所作为锅炉的检验检测机构，没有制定锅炉检验检测工作规程，管理制度不完善，执行国家的法规、规程不严格，工作程序不规范，对检测人员的工作流程、工作质量未进行有效监督，也是导致事故发生的原因之一。山东特检2019年10月4日耐压试验不规范联络管爆炸导致事故未能及时发现腐蚀测厚不能发现腐蚀未到场试验压力低无记录山东特检2019年10月4日2辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故山东特检2019年10月4日2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。该公司注册资金800万元，高峰控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局持股25%。清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人。事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段，实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。山东特检2019年10月4日图1事故现场山东特检2019年10月4日事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V形撞痕（见图2）。龙门钩倾倒在钢水包上方。钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。山东特检2019年10月4日图2钢水包底部撞痕山东特检2019年10月4日工具间的尺寸约为5.4m×5.8m，东面有双扇门和一扇窗户，北面有一扇窗户并被窗外的铁柜挡住。钢制门南侧一扇仍在，北侧一扇向屋内倒入钢水中，门的中心距离钢水包包口的中心6.0m。在钢水包东南侧约4.0m处，浇注台车的4个双轮缘车轮全部脱轨，台车偏向东南方向，台车东端偏离轨道中心线约1.2m。台车西框架梁北端西北角上表面有明显的扇形撞痕（见图3），最深处达28mm，腹板出现凸起变形。固定于西框架梁上的小车轨道北端有1.0m长的轨道断裂，掉入铸锭坑。位于台车西北角的台车行走电动机外壳及端盖破裂脱落，传动轴西侧向下弯曲。山东特检2019年10月4日图3浇注台车框架梁扇形撞痕山东特检2019年10月4日吊运钢水包的起重机停在冶炼跨第12柱与第13柱之间，其主钩与龙门钩脱开，平躺在钢水包的北侧、距包底约1.0m的地面上，距定滑轮组中心水平距离约4.0m。事故伤亡人员中，有31位死者在工具间内，另1位死者在VD真空炉西侧运料车附近.山东特检2019年10月4日2、事故起重机勘察事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机，主钩额定起重量80t，副钩额定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主钩由一台YZR355M-10电动机驱动，通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为φ500mm的交流电磁铁制动器。1）主起升电动机主起升电动机由大连黄海起重电动机有限责任公司制造，外观及定子、转子接线端子无异常，山东特检2019年10月4日（2）钢丝绳钢丝绳实测直径为φ30.5mm，一端已从卷筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内，呈松散状，绳的端部2.8m和3.2m处有明显的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的端部3.1m处有两股钢丝绳断裂，3.8m处有明显的折弯痕迹。钢丝绳的其余部分仍缠绕在动滑轮组与定滑轮组之间。山东特检2019年10月4日（3）卷筒、钢丝绳压板和螺栓卷筒外观正常，支承端固定完好，绳槽表面无明显擦痕，且上面有很多灰尘，灰尘上有钢丝绳的压痕。卷筒靠近减速器的一端，3个钢丝绳压板均已脱落，仅剩1个螺栓在卷筒上，其余2个螺栓孔螺纹有明显拉伤痕迹；另一端1个压板完整固定在卷筒上，未见擦伤痕迹，另2个已脱落，仅剩1个螺栓在卷筒上，余下的1个螺栓孔螺纹有明显的拉伤痕迹。在地面找到2个螺栓、一套完整的压板（螺栓和压板）和半块压板，压板与钢丝绳的接触处均有明显的擦伤痕迹（见图4）。山东特检2019年10月4日图4地面找到的螺栓和压板山东特检2019年10月4日（4）制动器及制动衬垫主起升机构的两台交流电磁铁制动器均处于闭合状态，且与底座连接无松动，制动弹簧无断裂现象，制动臂完好。靠近电动机侧的制动器，其制动衬垫的两侧厚度很不均匀，一侧厚约14.0mm，另一侧约4.5mm，且有部分脱落；靠近减速器侧的制动器，两侧制动衬垫的厚度分别约为13.0mm和7.0mm，且电磁铁拉杆行程不足。两个制动轮表面均有不同程度的磨损，最严重处可见宽8.0mm、深1.5mm的沟痕。山东特检2019年10月4日（5）电气系统电气系统技术水平落后。控制屏外观陈旧，安装在起重机走台上，控制设备均无铭牌，部分器件未见标牌；元件裸露、无隔热措施，防护等级为IP00，积尘严重，大部分主触点弧光烧损严重，辅助触点锈蚀严重，部分灭弧罩缺失，个别接触器转动不灵活，线圈表面有焦痕，电磁噪声严重；屏体结构刚性不足，易造成控制逻辑混乱；屏内控制线是禁止使用的单芯BV塑料护套导线；整车导线的敷设质量较差，敷设的导线均为无耐高温性能的BXR导线；接线未采用标准接线工艺，多处导线有断线再接现象。主起升主令控制器（型号为LK1-12/70）手柄运动方向与标准方向相反。主断路器缺少远程紧急停车环节；电气设备从设计、制造、安装到使用维护均未达标，主要元器件达到了报废标准。山东特检2019年10月4日（6）司机室供电接触器停止开关处在通电状态，起升机构的操作手柄在零位，操作手柄把手已脱落，未见紧急停车开关。司机室正面、侧面的玻璃基本破损。山东特检2019年10月4日3、事故起重机制造情况调查事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机（许可证编号：TS2410183-2007），不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。山东特检2019年10月4日4、事故起重机检测检验情况调查事故单位提供了由辽宁省铁岭市特种设备监督检验所出具的事故起重机的两份检测检验报告，结论均为“合格”。一是2006年3月29日出具给制造厂家的“产品监督检验报告”，报告编号为QY2006-110；二是2006年11月23日出具给使用单位的“验收检验报告”，报告编号为QQAZ2006-402-0031。山东特检2019年10月4日经对上述两份报告的分析及检验过程的调查，验收检验过程和结论存在以下问题：（1）在未审核制造厂家相应生产资质的情况下，对事故起重机进行了检验。（2）在事故起重机不适合吊运钢水的情况下，出具了检验合格的结论。（3）在制造厂家提供的图纸资料不齐全的情况下，仍出具了技术资料齐全的单项结论；事故起重机电控设备的防护等级IP00，不符合GB/T14405-1993《通用桥式起重机》