特种设备事故调查处理【B4】

特种设备事故调查处理(四）2010年3月第一部分：事故调查工作要求第六讲事故原因分析与责任认定一、事故原因分析《规定》第29条,《导则》第31条,第32条。（一）事故原因种类根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度，事故原因划分为直接原因和间接原因。根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度，事故的原因划分为主要原因和次要原因。《导则》附录A4对事故原因类别和定义进行了解释。一般而言，与事故发生有多种原因联系，有直接的、间接的，又有主要的、次要的，这些都统称为事故原因。2、直接原因，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。通常，直接原因与事故发生有直接因果关系。3、间接原因，指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。通常，间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。4、主要原因，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。5、次要原因，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过防止事故的时机等。（二）事故原因的分析方法1、导致事故发生的途径一般而言，设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故的间接原因，也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图：特种设备事故管理失误设备不安全状态人的不安全行为人员伤害后果特种设备事故发生因果模型物＋人的因素设备损坏环境破坏从图中可以看出设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有5条途径：人的不安全行为设备的不安全状态人的不安全行为→设备的不安全状态设备的不安全状态→人的不安全行为人的不安全行为＋设备的不安全状态2、事故原因分析方法目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术方法进行调查分析，主要有因果分析图（又叫鱼刺图）、事件树分析法、故障树分析法等。压力容器事故原因分析图（按环节）设计原因制造安装原因使用原因管理原因选用标准规范错误选用设计参数错误选材不当设计强度、刚度不足结构错误其它原因执行标准规范错误用材错误结构或焊接结构错误材料缺陷铸造、锻造、热处理焊接缺陷检验把关不严工艺原因（超温、超压）违章作业、违章指挥、操作失误充装原因（超装、混装、错装材质劣化、元件老化安全附件或安全保护装置失灵无证制造、安装、修理改造无证使用、无证上岗设备和安全附件超期未检安全规章制度不健全安全投入不足压力容器事故原因分析图（按致因要素）先天缺陷操作原因后天缺陷管理原因设计缺陷制造缺陷安装缺陷修理缺陷改造缺陷其它先天缺陷安全检查不到位工艺装置不完善违章作业、违章指挥、操作失误充装原因（超装、混装、错装材质劣化、元件老化安全附件或安全保护装置失灵使用无证制造安装、修理、改造设备操作人员技能不具备无证上岗无证使用设备和安全附件超期未检安全规章制度不健全安全管理机构不健全设备的不安全状态人的不安全行为隐患整治不力应急处置不当（三）分析原则在分析事故时，应采用技术分析、论证和鉴定等手段，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。通常先从直接原因入手，逐步深入到间接原因，经过对事故后果有影响的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。不同状态的爆炸能量比较(1)压缩气体与压缩液体爆炸能量比较压缩气体与压缩液体爆炸能量相比，相差较大数百到数万倍。下表为在不同压力下的压缩空气与压缩水的爆破能量之比。（2）液化气体与压缩气体爆炸能量比较以高温饱和水为例，其爆破能量计算式为:L=[(i1-－100)－(S1－0.3115)×373]G×427[Kgf.m]上表表明，在同等体积、同等压力条件下，饱和水的爆炸能量为干饱和蒸汽的10余倍。P（绝对大气压）251151151321L气/L水4.1×1041.32×1046.23×1031.56×1035.8×1022.88×102绝对压力（MPa×10-1）469142631L饱和水/L干饱和蒸汽2120180151010气瓶气密性试验时爆炸残骸液化石油气瓶遇火灾导致爆炸的残骸液化石油气瓶残液处理不完全气密性试验时的化学爆炸残骸液氨气瓶曝晒造成爆炸的残骸不同爆炸状态的气瓶爆炸残骸二、事故责任认定《规定》第30条，《导则》第33条、第34条。责任事故，是指可以预见、抵御和避免的事故，但是由于人的原因，没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故。非责任事故,是指不能预测不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。这里需要指出的是，战争、人为犯罪破坏引发的特种设备事故也属于非责任事故范畴。（一）事故责任分类所谓事故责任，是指与事故的发生有直接或者间接的联系，对事故的后果起着影响的行为和因素。1、事故责任者，系指因违反法律规范而必须承担法律后果和责任的自然人或者组织，即责任单位或者责任人员。2、在责任事故中，根据责任者的行为与事故发生后果的联系和对事故后果所起作用的程度，事故责任分为全部责任、主要责任和次要责任。主要责任责任者的行为与事故后果起主要作用的人员或单位。次要责任责任者的行为与事故后果起次要作用的人员或单位。共同点是责任者的行为与事故后果都有联系。不同点在于对事故后果的作用程度。区别在于主要责任和次要责任是根据责任者在事故中所起的作用，确定时，一是从因果关系看，在因果关系链条中起支配作用的责任人负有自主要责任；二是从职责范围看，职责明确程度越高，其承担的责任越大，职责规定依据越多，其承担的责任越大；三是从动机看，故意违章要比过失违章承担责任要大。（二）责任认定原则根据《条例》、《规定》的规定，认定事故性质，认定责任主体或行为人的责任：1、根据事故调查的情况，认定事故的等级和性质，确定是否为责任事故。2、根据事故的直接原因和间接原因，确定责任者的行为与事故后果有无关系，认定事故中的责任者。3、根据事故主要原因和次要原因，责任者的行为及其职责，及其对事故结果的作用程度，认定事故的主要责任者和次要责任者，通常，主要原因和次要原因与主要责任和次要责任相对应。4、故意破坏、伪造事故现场、毁灭证据，或未及时报告事故等导致事故原因不清，责任无法认定的，责任主体或行为人，应当承担全部责任。（三）责任追究建议根据事故发生过程当中，责任主体和行为人承担的主要责任、次要责任，事故调查组应当按照《条例》、《规定》以及其他相关的规定，提出以下事故责任追究建议：2、行政处分：被认定应当承担行政责任的，应当依照法规、规章等规定提出行政处分建议；1、刑事处罚：被认定为负有责任的人员中，涉嫌触犯刑律的，移交司法部门，依法追究刑事责任；4、其他责任追究（党纪、企业纪律）。3、行政处罚：被认定应当承担行政责任的，应当依照法规、规章等规定提出行政处罚的建议；三、责任追究《规定》第36条，《导则》第35条。（一）特种设备事故的责任追究种类事故责任追究是依照有关规定，追究事故责任人员的责任的一种制度。事故调查中仅涉及事故责任认定和责任追究建议。责任追究应当由负有相对权力的司法机关、行政机关负责进行，涉及违反党纪和社团、单位内部纪律的，分别由纪律检查机构、相关单位，依据党规、党法，或者单位内部规章制度进行。党纪处分：是指党组织和党员违反党章和其他党内法规，违反国家法律、法规，违反党和国家政策、危害党、国家和人民利益的行为，依照党法法规给予的党纪处分。单位内部处分：是指企事业单位、社会团体，对所属的工作人员违反法律、行政法规或者内部规章制度而给予的内部纪律处分。责任追究的主要形式法律责任追究：是指行为人（法人、自然人）违反法律所规定的义务，而引起不利于行为人的法律后果。法律责任以违法为前提，以法律制裁为后果。法律责任具有国家强制性，由国家专门机关或者授权机构，在法律规定权限的范围内对违法行为人通过国家强制力迫使违法行为人接受一定法律后果，从而保证法律的执行。（二）行政法律责任追究1、行政法律责任追究的特征第一，行政法律责任是行政相对主体违反行政法律义务的后果，且这种违法行为没有超过行政法律法规所确定的违法限度。第二，这种行政制裁是由经法律、法规授权的特定的国家机关来负责行使。第三，行政责任追究具有惩罚性和惩戒性。2、行政法律责任的构成要件第一，必须是行为人有违反行政法律法规行为，这种违法行为包括不作为和作为两种形态。第二，这种违法行为必须是在不同程度上侵犯了行政法律法规所要保护的社会关系（正常的社会秩序、公共安全、公民的人身权利、公私财产权利等）。第三，行为人存在过错，包括主观故意和过失。第四，行为人必须具有法律责任能力。3、行政法律责任追究方式一是行政处分，。二是行政处罚，主要有五种形式：第一，申戒罚，通常采取警告方式；第二，财产罚，主要包括罚款、没收违法所得、没收非法财物等；第三，行为罚，主要包括责令停产停业、暂扣或吊销许可证、暂停或取消从业资格等；第四，人身罚，主要包括行政拘留、劳动教养等；第五，法律、法规规定的其他处罚，如责令赔偿损失、责令消除违法后果等。4、行政法律责任追究依据的主要法律、法规和规章《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国产品质量法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政诉讼法》《中华人民共和国行政许可法》《中华人民共和国治安管理处罚法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国公务员法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《危险化学品安全管理条例》《特种设备安全监察条例》《行政机关公务员处分条例》《中华人民共和国政府信息公开条例》《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》中共中央办公厅、国务院办公厅《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》国务院《国家安全生产事故灾难应急预案》监察部《监察机关参加特别重大事故调查处理的暂行规定》监察部、国家安监总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》国家质检总局《特种设备事故报告和调查处理规定》国家质检总局《质量监督检验检疫行政执法监督与行政执法过错责任追究办法》国家安监总局《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（三）刑事法律责任追究刑事责任，是指具有刑事责任能力的人实施了刑事法律规范所禁止的行为（犯罪行为）所承担的刑事法律后果1、刑事责任特征第一，刑事责任只能由司法机关追究。（公安机关调查，检察机关起诉，人民法院判决）第二，刑事责任追究具有更强的强制性。第三，刑事责任是一种最严厉的法律责任。第四，刑事责任追究的形式主要是人身制裁，包括限制或剥夺犯罪者人身自由甚至生命。2、特种设备事故责任追究涉及的犯罪行为，主要包括生产、销售伪劣产品罪玩忽职守罪中介组织人员提供虚假证明文件罪渎职罪重大责任事故罪非法经营罪滥用职权罪受贿罪中介组织人员出具证明文件重大失实罪妨碍公务罪3、刑事法律责任追究依据的主要法律、法规和规章《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑法修正案（六）》《国务院行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》最高人民检察院《关于渎职侵权犯罪案件立案标准规定》（四）民事法律责任追究民事责任是指民事主体违反民事义务而依法应承