特种设备检验申请（受理单）

广东省汕尾市特种设备检验所文件·记录表格SWTJ/CXJL-23-03(2)特种设备检验申请表（监督、验收检验）编号：使用单位名称机构代码邮编地址负责人及联系电话手机：座机：施工单位名称机构代码邮编地址负责人及联系电话手机：座机：设备概况及技术要素告知书受理号告知日期年月日设备名称产品编号规格型号及主要参数安装地址制造单位及许可证号施工单位许可证号许可证号许可证号施工性质□安装□移装□改造□修理现场负责人及联系电话进场施工日期年月日计划完工日期年月日特殊要求说明申请单位：（公章或合同专用章）申请单位负责人：（签章）日期：注：1、使用单位无公章时，请在“机构代码”栏填身份证号码，并提供中国公民身份证原件及复印件；2、同一告知书受理号中如申请安装多台设备，则在设备名称栏内填写“××××等共×台”。广东省汕尾市特种设备检验所文件·记录表格SWTJ/CXJL-23-06(4)机电类特种设备检验受理单编号：申请单位联系人/电话受检设备概况检验类别□监检，告知书受理号：□定检□书面申请□电话申请设备种类规格型号数量主要技术参数电梯扶梯起重机械轻小型起重设备□露天□非露天□有毒□高温□粉尘□吊运炽热金属或易燃易爆等危险品□其它厂内机动车辆申请单位提交资料情况（由检验单位填写，定检单位应在检验现场提供）告知书及购置安装合同机房井道布置图及其他图纸基础及轨道等隐蔽工程验收证明整机及型式试验报告安全装置调试证书副本产品质量证明书或出厂合格证设备安装使用维护说明书改造清单及资料设备安装修理改造施工方案自检记录和自检报告施工及操作人员证书电气/液压原理图制造单位资格证明备注约定检验及完成日期检验日期预定为年月日，一般检验项目检验报告自检验完成日起10个工作日内完成，大型检验项目30个工作日内完成。完成形式按检验规范和客户要求检验并出具检验报告。报告发放形式：□自取□邮寄（专递费申请单位支付）付款方式检验费合计（大写）：拾万仟佰拾元（￥元），在检验前付清，□现金□转账。如需乙方出车，另付交通费￥元。法律责任1、甲方保证提供检验所需的相关资料，并对资料的真实性负责；2、甲方保证提供必要的检验现场条件，定检单位应按有关检规要求做好检前准备工作（本所备有用户检前须知），用户自检合格，以确保检验人员的安全；3、乙方保证按协议完成委托业务，保证检验的公正性、正确性；4、乙方保证对甲方提供的资料保密和保护客户所有权；5、协议内容共同遵守，未尽事宜协商解决，纠纷时在由人民法院解决。说明1、资料交齐后再受理；√表示收到该项资料，○表示该项资料已备案，/表示不要求；2、产品质量证明书（出厂合格证）、购买及安装合同应为原件和复印件各一份，核对后退回原件；3、设备运行控制程序说明应由使用单位制定；4、请受检单位持《缴款通知书》到市城区建行支行缴款（地址：五十米大道泰林酒店旁），定检单位如缴款不便，可汇款至广东省汕尾市特种设备检验所（账号：2009002109024947117，开户行：汕尾市工商行营业部）。受理人：受理日期：退回资料签收：（单位及签收人）日期：检验报告领用人签名：日期：注：本受理单一式两份，双方各执一份，签章后生效，使用单位凭一份办理手续(取报告)。地址：汕尾市城区莲塘莲兴四街技监大楼四楼电话：[phone]传真：[phone]邮箱：[e-mail]