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动静脉内瘘堵塞的原因分析及干预措施李菁动静脉内瘘动静脉内瘘（Arteriovenousfistula，AVF）就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,使吻合后的静脉中流动着动脉血。术后该静脉逐渐扩张，血管壁增厚，为血液透析治疗提供充足的血液。AVF吻合方式侧侧吻合端端吻合端侧吻合感染率低创伤小使用时间长动静脉内瘘的优点AVF优点安全、血流量充分感染机会少一般可维持4～5年不影响患者的日常生活易于穿刺等优点常见并发症血管狭窄血栓形成血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。内瘘血栓形成原因早期（4～6周）高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁周围血管病变手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿晚期：吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎原因分析患者手术护理患者方面一、低血压透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口的血液流速减慢,血流减少。透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动,易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成。患者方面二、合并有其他严重疾病：高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。患者方面三、内瘘过早使用内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘使血管内膜损伤,易造成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。患者方面四、血液成分改变血小板和红细胞的增加导致血液粘稠度增加，而白蛋白的降低提示患者的营养状况较差,血管内皮的修复能力低,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处聚集,从而易发生内瘘堵塞。手术方面外科手术是影响内瘘成功与否的重要因素。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是导致吻合口狭窄的重要原因。护理操作方面一、不适当的穿刺定点反复穿刺易导致内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓的机率。护理操作方面二、操作违反无菌技术原则、导致穿刺部位发生炎症。三、拔针后压迫止血方法不当，透析后包扎过紧,长时间压迫血管形成血栓。四、技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫血管内瘘血栓形成的表现红、肿血管杂音减弱或消失震颤减弱或消失、血管发硬疼痛视听触自我感觉血栓内瘘血栓形成的治疗成功率90%价格昂贵Fogarty导管取栓创伤大手术切开取栓成功率低手法按摩溶栓成功率90%，年初级开放率8%~26%，次级开放率75%药物溶栓能最大限度地保留患者的血管资源内瘘重建①②③④⑤1最佳溶栓时机：血栓形成＜6小时2吻合口仍有搏动3内瘘震颤减弱或消失4超声提示血栓形成5无出血倾向尿激酶溶栓时机尿激酶溶栓方法微泵注射：25万u尿激酶+0.9%NaCl30ml微泵泵入2~4h持续输注：0.9%NaCl100/250ml+尿激酶25万uivdrip,4~6h，3~5天联合皮下注射低分子肝素，80~100iu/kg/次，每天1~2次尿激酶溶栓方法应用7～9号头皮针在内瘘动脉端靠近血栓的近心端穿刺，进针于似脉搏的搏动处，针尖朝向吻合口，穿刺要一次成功，且固定牢固，防止因血管内压力过大将头皮针顶出操作者在内瘘血管的动脉端上方沿血流方向向前触摸，血栓前端能触摸到搏动，栓塞部位无搏动，可触及条索状硬物，血栓后端血管塌陷。见回血后，缓慢推注尿激酶稀释液，遇阻力时停止推注，再回抽，确定头皮针在血管内后，再用微量泵以10～15ml／h泵入，时间2～4h。随时观察内瘘情况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液以5ml/h泵入，甚至可以停用尿激酶触摸定位定位穿刺泵入药液溶栓成功判断标准内瘘可听到杂音触诊触及震颤溶栓后至少能完成1次透析，血流量≥180ml/min血管超声见内瘘有连续的血液通过，血栓消失尿激酶溶栓的注意事项溶栓前与患者及家属谈话并签署同意书，将溶栓相关风险逐一告知B超协助诊断内瘘血栓形成情况，明确有无溶栓价值溶栓时间越早越好，在血栓还是柔软胶冻状、长度不超过2～3cm时溶栓效果最好尿激酶应现用现配，每天最大剂量75～100万u无论患者内瘘是否再通，尿激酶总疗程不超过3～4天保证穿刺一次成功，避免局部出血造成血肿而加重血栓如内瘘血管再通，注射低分子肝素疗程可延至4～7天，必要时序贯抗血小板药物治疗治疗过程中，注意观察患者意识、瞳孔有无变化，警惕颅内出血的发生Fogarty导管取栓Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性大，血管术后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者的痛苦，节省了医疗费用，延长了瘘管的使用寿命。Fogarty导管取栓应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要，应尽可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出，一般在发病24～48h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最佳，疗效随着栓塞时间的延长而下降。瘘管闭塞＞1周的患者施行取栓术应极其慎重，因为血栓机化及形成的继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。Fogarty导管取栓Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当减少注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁的损伤随气囊增大和拖拉次数增多而加重，只要合理掌握气囊充盈程度及拖拉次数，大多仅轻度伤及血管内膜层，均可在短时间内修复。在术中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素盐水抗凝然后缝合血管，术后配合静滴银杏达莫等血小板解聚药，可提高瘘管的通畅率，防止再次形成血栓，并且不增加手术创面出血的风险。术后第1日如需血透治疗时，应使用无肝素透析，避免切口处出血。重新手术一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。二、另行选择部位手术。血管狭窄诊断金标准：数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography，DSA）干预指征——狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况：①内瘘自然血流量＜500ml/min；移植物内瘘血流量＜600ml/min。②不能满足透析处方所需血流量③透析静脉压升高，穿刺困难④透析充分性下降血管狭窄的治疗方法percutaneoustransluminalangioplasty，PTA发生在穿刺部位优先经皮腔内血管成形术手术重建经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管腔内径。治疗前B超下内瘘血管可见明显狭窄(双凹切迹，红色箭头处)治疗后狭窄消失(蓝色箭头处，双凹切迹消失)预防措施手术方式、仔细缝合01早期功能锻炼02不过早使用内瘘03采用正确的穿刺技术04正确的止血方法05避免超滤过多06避免透析中低血压的发生07正确使用抗凝药08加强透析中的监测09预防措施1.手术是根基，相比较传统手术，显微外科手术能更仔细地剥离外膜，确保全层缝合，且使用更细的缝线，最大程度地减轻对血管的损伤，从而降低吻合口狭窄发生率，提高手术成功率。预防措施2.早期的功能锻炼很重要，告诉患者正确的功能锻炼方法，使用药物辅助或者物理方法协助患者进行早期的内瘘功能锻炼促进内瘘成熟。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表。预防措施3.不过早进行内瘘使用内瘘血管弹性差,静脉动脉化时间长,过早使用内瘘导致出血、栓塞等,影响使用寿命。因此,最好在4～8周内瘘成熟充分后使用。术后3d开始行手术肢体握拳锻炼,每次10min,每日3次,以促进内瘘成熟。术后10～14d拆线,4～8周内瘘趋于成熟,可开始使用。在静脉扩张不明显时穿刺,不仅穿刺困难,而且易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。预防措施4.采用正确的穿刺技术穿刺方法与部位也是保护动静脉内瘘的重要因素。忌反复定点穿刺,应采用“绳梯式”或“”纽扣式“”穿刺法。每次穿刺前对内瘘进行评估,选择正确的穿刺部位。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5～6cm以上,针尖向吻合口方向穿刺。静脉穿刺点应向心性穿刺,两针之间的距离一般在8～10cm。应有计划地进行穿刺,不要在同一部位连续穿刺,以免形成假性动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作原则。预防措施5.正确的止血方法透析结束后采用压迫止血法,用示指、中指指腹分别压迫穿刺点的上、下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉血回流,加快止血。加压止血力度要适宜,以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜,时间15～20min。预防措施6.避免超滤过多超滤过多引起有效血容量不足致血流缓慢、血液浓缩,容易出现低血压状态。透析中准确的设置脱水参数,避免过多过快超滤,及时调整干体重,透析间期体重增加不超过干体重的5%。预防措施7.避免透析中低血压发生老年患者动脉粥样硬化程度增加,血管阻力增加,血管调节功能低下,循环调节处于不稳定状态,易出现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管顺应性下降,易发生血透中的低血压，对降压药敏感的患者,告知其透析前不服用降压药,透析中出现高血压时遵医嘱稳步降压,30～60min测血压1次,能有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。预防措施8.正确使用抗凝药适当抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效、安全的方法,对血液处于高凝状态的患者可口服抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者的营养状态,提高血浆白蛋白也是预防内瘘发生阻塞的一项有利的措施。预防措施9.加强透析中监测透析中应严密监测生命体征变化,避免过多过快超滤,使血液粘滞度增高,血压下降,引起动-静脉瘘血栓形成,透析中还应注意观察血流量是否充足,血流量的监测是早期预测内瘘发生阻塞最理想的方法,有报道血流量减少25%,血栓发生比率高10倍,血流量减少50%,则高30倍.透析患者血管通路的使用和维护是一项长期的工作，在这个过程中我们需要不断加强内瘘保护的宣教,提高患者治疗依从性。只有预防措施做的充足，患者的内瘘使用寿命才会长久。谢谢！