乳腺癌MDT讨论

生命不应“乳”此脆弱晚期乳腺癌(ABC)ABC是乳腺癌的特殊阶段ABC患者面临多重负担ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2•根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期2-3年，只有约5-10%的患者可生存超过5年2绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标包括：缓解患者症状；提高生活质量；延长患者生存期1,21.CardosoF,etal.AnnOncol2011;22(S6):vi25-vi30.2.HuoberJandThurlimannB.BreastCare2009;4:367-372.晚期乳腺癌很难治愈延长生存是主要治疗目标病例回顾患者：杨某某，女，51岁。主诉：双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛3月余就诊我院（2017-1-2）否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史，手术病史。末次月经时间：2016-12家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。病例回顾入院前：（2016-12-30我院）乳腺彩超：1.双乳腺大片状实性病变——BI-RADS5类2.双乳腺小叶增生3.左侧腋窝低回声病变——肿大淋巴结？4.双腋窝多发“小肾样”病变——淋巴结？入院诊断：双侧乳腺占位性质待定分期检查入院后检验检查:(2017-1-3)肿标：(CA125)86.15U/ml(Cyfra21-1)3.69ng/ml(2017-1-3)女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非绝经期）(2017-1-5)心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）分期检查头颅CT示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化灶胸部+上腹部CT示：1.双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结合临床；2.双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹部平扫+增强未见明显异常；4.胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床乳腺MRI示:1.双侧乳腺多发病灶，初步考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分恶性可能，请结合临床。2.双侧腋窝多发结节：考虑淋巴结肿大可能。全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考虑全身广泛肿瘤骨转移影像E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+++);Ki-67增值指数约30%。结合免疫组化符合浸润性导管癌E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67增值指数约5%。结合免疫组化符合小叶癌左侧乳腺右侧乳腺(2017-1-3)（病理号1700042）诊断（左乳腺）浸润性癌；（右乳腺）浸润性癌。病例回顾入院诊断:左侧浸润性导管癌（LuminalB(Her-2+)）右侧浸润性小叶癌（LuminalA）双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1IV期）治疗面临的问题手术？最佳疗程放弃治疗？内分泌治疗？联合治疗？靶向？化疗？维持治疗？病例回顾入院诊断:左侧浸润性导管癌（LuminalB(Her-2+)）右侧浸润性小叶癌（LuminalA）双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1IV期）研究设计样本量PFSOSTAnDEM1H+AVSA103VS1044.8VS2.4P0.001628.5VS23.9P=0.325EGF300082L+LETVSLET*111VS1088.2VS3.0P=0.01933.3VS32.3*仅HER2+队列数据HER2+/HR+患者抗HER2治疗联合内分泌治疗延长PFS，但未改善OS仅有骨转移，肿瘤负荷轻HER2+/HR+患者可以考虑KaufmanE,etal.JClinOncol.2009NOV20;27(18):5529-37Johnsons,etal.JClinOncol.2009NOV20;27(18):5538-46激素受体阳性ABC:疾病进展迅速者需接受一线化疗化疗更好不确定内分泌治疗更好无病间期1年1-2年2年内脏转移较大负荷(内脏危象)中度负荷轻度负荷症状较重中度轻微或无CritRevOncolHematol.2016Apr;100:57-68.疾病因素患者因素KPS90分无基础疾病Biomarker：ER（++）/PR（+），HER-2（+++）肿瘤负荷：（双侧乳腺多发肿块最大接近7cm）症状（咳嗽、疼痛）患者意愿：治疗愿望强烈年龄：51岁月经状态：绝经经济：可支撑靶向治疗医保状态：城镇居民医疗保险心理状态：惊慌、怀疑、愤怒治疗选择：化疗+抗HER2主要终点：ORR次要终点：反应持续时间，PFS，OSN=196•局部进展性或转移性HER2IHC2+/3+BC•没有接受过针对晚期乳腺癌的化疗紫杉醇(175mg/m2，q3w)+卡铂(AUC6q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/wR1998-2002RobertN,etal.JClinOncol.2006Jun20;24(18):2786-92.PCHvs.PH方案的ORR和PFS显著优势USOncology：PCH研究设计及结果6个周期结束后曲妥珠单抗周疗至疾病进展紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗治疗回顾治疗方案:2017-1-10～2017-4-11给与“曲妥珠单抗440mgD1QM”2017-1-11～2017-4-11行4周期“紫杉醇270mgD2+卡铂500mgD3Q21d”治疗2周期、4周期化疗后疗效评价为“PR”化疗前2周期后4周期后左乳腺双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）双乳腺大片状实变（5类）外下象限实变（4.5*1.5cm）(4类)；2点实变（1.1*0.8cm）(3类)右乳腺内上象限实变（4.5*1.5cm）（4类）左腋窝双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)3.2×2.6×1.4㎝(-)右腋窝1.2×0.7×0.6㎝(-)治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗前基线第二周期第四周期4周期后复查情况CT示：原拟“1、双肺多发结节灶，考虑转移可能；2、双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；3、上腹部平扫+增强未见明显异常；4、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能。”复查：1.双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减少缩小，请结合临床；2.双侧腋窝多发淋巴结较前缩小；3.扫描范围内示双侧肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，请结合临床及其他检查；4.双肾小囊肿同前。HR0.91，p=0.046HR0.64，p0.001GennariA,etal.JClinOncol2011;29(16):2144-2149.系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-6个周期，长期治疗组为10-18周期或至疾病进展2011年荟萃分析证实：延长治疗可以延长ABC患者生存期PFSOS治疗回顾治疗方案:2017-1-10～2017-4-11给与“曲妥珠单抗440mgD1QM”（5-8周期）2017-1-11～2017-4-11行4周期“紫杉醇270mgD2+卡铂500mgD3Q21d”治疗（5-8周期）6周期、8周期化疗后疗效评价为“SD”化疗前6周期后8周期后左乳腺双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）3点中强回声病变(2.3*1.2cm)(4b类）；4点实变(0.5*0.5cm)（3类）；1点液变（0.9*0.7cm）(2类）2-4点实变（4.3*2.2cm）（6类）；2点实变（0.7*0.6cm）（3类）右乳腺(-)11-3点实变（4.5*2.1cm）（6类）；9-10点混变（0.7*0.7cm）（3类）左腋窝双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)淋巴结(1.8*0.3cm)（-）右腋窝(-)淋巴结（0.8*0.6cm）治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗前基线第六周期第八周期（2017-7-27CT）示：1.双侧颈部多发小淋巴结，较前相仿；2.右上肺灶相仿；3.右肺中下叶密度增高影相仿，陈旧性病灶；4.双侧腋窝小淋巴结未见明显变化；5.双肾多发小囊肿可能，较前相仿；6.胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能，较前相仿；7.扫及左侧咽隐窝较右侧浅平同前影像讨论.1患者是否接受局部手术治疗？切不切印度TATA研究设计目的：评价局部手术对初诊ABC患者总生存的影响ABCatinitialdiagnosis蒽环+/-紫杉（CR/PR）RLRT（局部手术）NoLRT（无局部手术）分层因素转移部位•内脏•骨•内脏和骨转移灶数量•≤3•˃3ER/PR：阳性/阴性BadweRA,etal.SABCS2013.AbstractS02-02.LRT（173）NoLRT（177）N=350保乳或全乳切除+/-卵巢切除（40）R放疗+/-内分泌（84）内分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1印度TATA研究结果总生存亚组分析BadweRA,etal.SABCS2013.AbstractS02-02.一线化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有总生存获益StudyNSurgeryN(%)MultivariateHR(95%CI)Fieldsetal(2007)409187(46)Sx:0.53(0.42-0.67)Blanchardetal(2008)395242(61)Sx:0.71(0.56-0.91)Baffordetal(2009)14764(41)Sx:0.47(p=0.003)Nguyenetal(2011)733378(52)SxandRTh:0.78(0.64-0.94)Pathyetal(2011)375139(37)Sx:0.72(0.56-0.94)Barbieraetal(2006)22482(37)Sx:0.50(0.21-1.19)Neumanetal(2010)18669(37)Sx:0.71(0.47-1.06)Hazardatetal(2008)11142(42)Sx:0.80(0.40-1.52)初诊ABC患者是否接受局部手术存在争议临床前研究提示局部手术会加快ABC进展一些回顾性研究提示局部手术可以改善ABC患者生存也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益FisherBD,etal.CancerRes.1989Apr15;49(8):1996-2001.阴性结果阳性结果ABC维持治疗药物选择：化疗维持vs.内分泌治疗化疗内分泌对于激素受体阳性的患者，如何选择维持治疗方案？ER/PR+多学科MDT讨论结果患者乳腺局部并无明显破溃出血，经过化疗+靶向治疗后患者症状、病灶均有一定改善和控制，但尚无明显临床证据认为病人可长期获益，并获得较长生存期，同时患者并无强烈的手术意愿，故暂时不考虑局部病灶的手术切除。化疗维持治疗的随机临床研究：PFS3.8-18月RossiS,etal.FutureOncol.2016May;12(10):1299-307.维持化疗患者的PFS和OS显著延长研究化疗方案周期人数OSHR(95%CI)PFSHR(95%CI)CoatesAC/CMFvsAC/controlUntilPDvs33050.79(0.62–1.01)0.56(0.44–0.71)HarrisMitoxantrone