脑肿瘤多学科治疗(MDT)华山经验

脑肿瘤多学科治疗（MDT）华山经验肿瘤需要多学科协同诊治放射治疗化疗内分泌治疗生物治疗影像学检查病理学检查实验室检查肿瘤患者手术治疗其他专科•多学科综合治疗协作组（MDT）是实现“有计划地，合理地应用现有治疗手段”进行肿瘤个体化、系统性、综合治疗的组织保障•一个MDT由相关的医生和医疗相关专业人员组成，他们要能够为肿瘤患者制定精准有效的个体化治疗方案1.肿瘤多学科综合治疗对肿瘤学临床教育的影响.覃玉桃2.Multidisciplinarymeetingtoolkit.CancerCoordinationUnit,VictorianDepartmentofHumanServices,Melbourne,Victoria,Australia.2006MDT的成员组成•核心成员1.外科医生2.放射科医师3.内科医生4.放射肿瘤学家5.临床肿瘤学家6.全科医生7.病理学家8.实验技术人员9.外科医护人员•非核心成员1.康复师2.临终关怀护理人员3.社会工作者4.心理学家5.肿瘤科护士6.数据管理者7.科研护士•提供及时、全面的疾病诊断•制定和落实个体化、系统性治疗方案•优化护理方案MDT的作用•MDT会议(Tumorboard)是MDT工作的最常见形式•MDT会议的目标：对初诊患者进行多学科讨论，选择合适的诊治方案回顾总结经治病例，提升诊治水平提供学习的机会商讨团队工作不仅限于某个真实空间内的MDT会议，可以充分使用互联网工具办虚拟会议，如微信群、公众号，甚至是专门的APPMDT会议•MDT门诊是医院开设多学科联合门诊。•MDT门诊的目标：整合多学科治疗团队中各科专家特色优势，为患者提供一站式的医疗服务创建品牌MDT门诊EuropeanPartnershipActionAgainstCancerconsensus,g.,etal.(2014).EurJCancer50(3):475-480MDT成员及患者的诊疗目标统一、明确MDT成员间团结协作，与患者有效沟通建立记录临床决策、结局及指标的数据库以患者为中心，增加患方参与和选择国家和地区卫生机构的政策支持有效MDTMDT模式对患者的益处•改善患者的情绪、心理•减少诊治环节，减少重复性服务，提高服务的协调性•提高患者对诊治的依从性•改善预后•减少费用1.ButowPN,etal.Psycho-oncology2002;11:47–582.BarrO.BritishJournalofNursing1997;6:1005–10103.MageeLR,etal.ClinicalOncology(RoyalCollegeofRadiologists)2001;13:310–3114.MacDermidEetal.ColorectalDisease.2008;11(3):291-955.ForrestLMetal.BrJCancer.2005;93(9):977-786.GabelMetal.Cancer.1997;79(12):2380-47.YoppACetal.AnnSurgOncol.2013Dec78.FaderDJetal.JAmAcadDermatol.1998;38:742-51MDT模式对治疗团队的益处•提高团队沟通•增加团队成员的学习和受教育机会•减少团队成员的心理发病率–成员们共同承担决策制定和治疗实施责任，并为治疗决策的制定寻求专业支持（避免医疗人员个人承担“医疗事故罪”的可能）•共享决策–更易获得最佳实践和循证医学的建议•根据调查和结果信息理解和遵守商定的治疗和护理方案•显著增加患者满意度1.EpsteinRM.ArchivesofFamilyMedicine1995;4:403–4092.MidgleyS,etal.BritishJournalofGeneralPractice1996;46:69–713.HawardR,etal.BritishJournalofCancer2003;89:15–22.4.ButowPN,etal.Psycho-oncology2002;11:47–585.BarrO.BritishJournalofNursing1997;6:1005–1010国内MDT开展的重要因素•各学科医师对MDT的认识•组织保障•后勤保障•合理的收费体系•医疗单位的支持•互联网平台的利用华山脑肿瘤MDT12创建2019/10/4中枢神经系统肿瘤的多学科治疗（MDT）13•每两周一次的MDTTumorBoard神经外科、肿瘤放疗科、肿瘤科、神经影像、神经病理、血液科、神经内科、感染科、内分泌科、生物样本库及病案随访、相关研究生及进修医生•通过网络会议形式邀请外单位神经肿瘤中心及国外专家参与•涉及各类中枢神经系统良恶性肿瘤及部分非肿瘤性病变——脑胶质瘤、脑转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤、黑色素瘤、感染等概况•MDT至今已举办了80次，每次MDT的参与人数在35人左右MDT举办至今共讨论病例近400例，病例包括新诊断、疑难、罕见、复发、教学实践病例促进多学科合作交流，“以病人为中心”提供一体化医疗服务，提高临床个体化诊疗水平讨论3-4个疑难病例，着重解决临床实际困难，兼顾医学教育和转化医学研究MDT学术微信群，新思路和文献的随时分享与讨论14信息交汇（标准模版）1、会议纪要2、病案记录3、病例荟萃4、邮件群5、微信群Tumor Board（  次会议纪要） 时间： 地点：  参加人员：  讨论内容：      第一例患者           科       医生提供 病理诊断：  讨论目的：      建议：   第二例患者             科       医生提供 病理诊断：  讨论目的：      建议：  华山脑肿瘤MDT示例1---MDT发起：神经内科男性，60岁，退休工人。2015.05.23无明显诱因出现头昏，伴乏力不能行走2015.05.24头颅CT6月上旬午后低热、畏寒，浑身酸痛，思睡，渐出现不认识路和家人，记忆力减退，不记得上一餐所吃东西，不能自己开车，看电视不会用遥控器换台6月10日头颅MRI示:左侧侧脑室旁片状长T2病灶，DWI信号稍高，增强后无明显强化。在外院以“病毒性脑膜脑炎”，抗病毒、地塞米松10mg及脱水治疗，好转出院，仍觉头昏乏力•2015.6.10•2015.6.106月28日随地小便，T38.2℃，6月30日头颅MRI示颅内病灶较前扩大，拟“颅内多发病变”收住院内科查体无殊神经系统查体：近事记忆减退，100-7=93-7=84-7=？，时间、地点定向力减退，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，腱反射+，左侧掌颌反射+，右侧Chaddock’s征（+），Babinski’征（-）。双侧针痛觉对称正常，共济运动可•自身抗体谱：（－）•甲状腺功能：TRAb:0.300IU/L,T3、T4、FT3↓•神经元抗原谱：CV2.1（++），其余阴性•EBV-DNA:3*103•AQP-4IgG：（－）•自免脑抗体谱（血、脑脊液）（－）•第一次腰穿（2015.7.3）：压力130mmH20，CSF常规、生化：正常。IgGIndex0.54，血清和CSF均可见OBMDT第一次讨论•诊断•下一步诊疗措施讨论目的•诊断：脑炎？淋巴瘤？胶质瘤病？•处理：脑脊液找脱落细胞（病理科）讨论结果脑脊液脱落细胞（病理科）瑞氏染色，100X。镜下可见少量异型细胞，该类异型细胞胞体较大，直径28-30μm，胞浆丰富，色蓝，胞核呈多形性，染色质疏松，可见核仁，并可见其分裂型MDT第二次讨论•如何进一步明确诊断•是否可行定向穿刺？问题导航下穿刺活检术（神经外科）选择常规MRI强化最明显、同时MRS提示Cho/NAA比值最高（4.879）的感兴趣区（胼胝体压部强化区域）作为导航下穿刺活检术的穿刺靶点，黄色十字架为穿刺针尖方位•病理：非霍奇金淋巴瘤，B细胞弥漫大B细胞型（病理科）•免疫酶标结果：–CD3(-),Ki67(30%+),C-myc(+),L26(+)–PAX-5(+),Bcl-6(+),MUM1(+),CD10(-)本次MDT的特点•病理科：明察秋毫•神经外科：一穿定乾坤精准华山脑肿瘤MDT示例2---讨论发起：神经外科•女，36岁•2014.12出现明显头痛头晕，右侧肢体麻木无力，右颜面麻木伴抽搐•2015.1头颅MR示左顶叶占位，考虑颅内真菌感染可能，予抗真菌治疗3月后，头痛头晕等神经症状无好转，并出现进食呕吐2014.12.302015.1.152015.1.152015.2.272015.2.272015.3.17•2015.4.3脑脊液:见异型细胞•2015.4.8PET-CT：左顶叶低密度灶，周围额叶脑膜密度增高，伴FDG轻度增高•2015.4.21脑室外引流降颅压，头痛、肢体无力较前缓解，仍偶有呕吐•2015.5.19改外引流为脑室-腹腔外引流•2015.6初，患者呕吐加重，言语不利，无法行走•2015.6.19颅内肿块开颅活检，一周后病理：转移性腺癌•2015.6.26提交MDT讨论MDT第一次讨论讨论目的•进一步明确诊断：原发灶•下一步诊疗措施原发灶诊断：肺癌（放射科）讨论结果2015.3.3胸部CT治疗•患者神经症状严重，建议即行全脑放疗联合试用易瑞沙治疗（肿瘤内科+放疗科）•同时颅内转移灶标本EGFR、ALK、ROS-1基因检测（肿瘤内科）•2015.7.1起口服易瑞沙250mgqd•一周后症状缓解，头痛呕吐明显减轻•2015.7.10基因检测结果：EGFR野生型，无ALK融合基因第二次MDT讨论（微信群）讨论目的•总结经验•后续处理•经验：对任何一个病人不轻言放弃•后续治疗：考虑患者症状较前明显缓解，继续口服易瑞沙，尽快联合全脑放疗转归：•2015.8.13-9.3全脑放疗：DT30Gy/15Fx•10.10复查头颅MR：左额1.03*0.67cm异常信号，脑膜强化，较8.28脑膜强化略减弱•胸部CT：病灶未见•右侧肢体无力较前好转，可独立行走本次MDT特点•放射科：火眼晶晶•肿瘤内科和放疗科：当机立断高效拓展视野和思路提高诊治水平发表论文，申请基金华山肿瘤科参与MDT的收获•神经外科：周良辅、毛颖、秦智勇、吴劲松、庄冬晓、姚成军、张晓硌、邱天明、史之峰、陈灵朝、路俊锋、朱凤平、冯睿、米吉提、尼加提、苑诗文、龚秀、DianaGhinda、王晔……•神经内科：吕传真、陈向军、赵重波、李振新、赵桂宪……•放疗科：盛晓芳、汪洋、张玺伟、陈淑、倪春霞、高洪元、孟歌、宋婷婷、许莉……•放射科：姚振威、初曙光、任彦、庞浩鹏……•肿瘤科：梁晓华、周鑫莉、黄若凡……•病理科：唐峰、陈宏……•血液科：许小平、陈波斌、丁天凌……•检验科：张弢、陈鲲……•感染科：陈澍郑建铭……•内分泌科：叶红英……•护理部：郎黎薇、任雪芳、沈劲松……团队成员名录谢谢