刘丽萍-急性卒中血管再通治疗后管理-0408

마스터제목스타일편집重症缺血性卒中血管再通治疗后管理策略刘丽萍首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心NCU1마스터제목스타일편집2血管再通方式•t-PA静脉溶栓治疗血管内治疗•t-PA•机械再通•血管成形术•动脉取栓2019/10/43HighlyEffectiveReperfusionevaluatedinMultipleEndovascularStrokeTrials(HERMES)多项卒中血管内治疗试验高效再灌注评价•TudorG.Jovin,MD•AssistantprofessorofNeurologyandNeurosurgeryattheUniversityofPittsburghSchoolofMedicine•Co-directoroftheCenterforEndovascularTherapyattheUniversityofPittsburghMedicalCenter(UPMC)MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIMEREVASCAT2015年发表的新试验研究地区样本量比较主要预后可回收支架的使用MRCLEAN荷兰（16个中心）500机械取栓和溶栓药物，比较联合治疗与传统治疗90天mRS97%SWIFT-PRIME国际（90个中心）196IVt-PA+Solitaire对单用t-PA90天mRS100%EXTEND-IA澳大利亚和新西兰(14个中心）70使用可回收支架血管内取栓，与传统治疗比较24小时再灌注；早期神经功能改善（NIHSS下降≥8或者评分0-1）100%ESCAPE国际（40个中心）315机械取栓治疗比较传统治疗90天mRS86.1%REVASCAT西班牙（4个中心）206使用可回收支架血管内取栓，与传统治疗比较90天mRS100%2019/10/45基线特征2019/10/46Lancet2016;387:1723–1731.90天mRS2019/10/47Lancet2016;387:1723–1731.主要结局2019/10/48血管内治疗降低了卒中后90天内的致残率（cOR为2.49，95%CI1.76-3.53）（注：cOR，commonoddsratio是指直接使用mRS评分作为结局时计算的比值比）。平均仅需治疗2.6名患者即可获得mRS一个水平的改善。Lancet2016;387:1723–1731.主要结局：功能预后2019/10/49结论不管患者特征和地理位置，大多是前循环近段闭塞的患者均可从血管内取栓治疗中获益，这些发现有助于改变医疗体系，以给于大血管闭塞的急性缺血性卒中提供及时治疗2019/10/410Lancet2016;387:1723–1731.动脉取栓时代到来2019/10/411ReperfusionTreatmentAdvancestPA3hCTscantPA3-4.5htPAforelderly19701980199019952000200220042008201120132015EndovasculartxThrombectomy随着时间延长，疗效下降2019/10/412MichaelD.Hill,MDMScFRCPCAssociateProfessorfortheDepartmentsofClinicalNeurosciences,CommunityHealthSciences,andMedicine,UniversityofCalgary.DirectoroftheStrokeUnitfortheCalgaryStrokeProgram,AlbertaHealthServices.JAMA.2016;316(12):1279-1288发病时间对于结局的关系2019/10/413438分钟（7.3小时）JAMA.2016;316(12):1279-1288结论在这项大血管闭塞卒中患者个人数据荟萃分析中，血管内取栓治疗+药物治疗比单独药物治疗三个月残疾程度更低在7.3小时之后效果没有统计意义2019/10/414JAMA.2016;316(12):1279-1288重症患者的改善？接受桥接治疗（3小时内静脉溶栓+血管内治疗）的急重症卒中患者90天功能预后显著改善Stroke.2015;46(12):3416–3422.术后一般监护与管理围术期的血压监测与管理围术期的药物使用麻醉与镇静镇痛术后全身多系统功能的监测与管理并发症及处理急性缺血性卒中血管再通治疗后管理策略专职重症监护可改善临床结局，同时能够更早地识别及减少并发症，也可缩短住院时间。血管内治疗术后必要的血压控制､神经功能监测､并发症的预防及诊疗推荐意见:接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24小时心电､脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24小时完善影像学检查（Ⅰ类推荐，C级证据）CritCareMed29:1792–1797JNeurosurgAnesthesiol13:83–92应结合急性缺血性卒中血管内治疗的术后患者特点及现有证据进行决策：急性缺血性卒中急性期血压管理静脉溶栓患者的血压管理症状性颅内动脉狭窄患者的血压管理急性出血性卒中的血压管理血压监测与管理急性缺血性卒中血压管理仍充满争议-----------早期积极降压治疗并不一定能获益，但至少是安全的第一国际卒中试验U型关系、120~159/70~89mmHgCATIS研究〈140/90mmHg组死亡和主要残疾率无显著性差异SCAST研究AIS亚组急性期降压无明显获益综合13项研究的Meta分析显示，急性缺血性脑卒中早期降压治疗呈中性Leonardi-BeeJ,BathPM,PhillipsSJ,etal..Stroke.2002;33:1315-1320.HeJ,ZhangY,XuT,etal.oke:AMA.2014;311:479-489.JusufovicM,SandsetECStroke.2014;45:3440-3442.出血性卒中急性期降压研究ATACHⅠ脑出血急性期降压安全性INTERACTⅠ有效抑制血肿扩大安全性INTERACTⅡ强化降压可改善功能预后ATACHⅡ更强的降压幅度与速度并不能最终获益结合现有循证医学证据出血性卒中患者的急性期降压治疗的获益是显著，但降压幅度与速度仍有争论QureshiAI.NeurocritCare.2007;6:56-66.DelcourtC,HuangY,ArimaH,etal..Neurology.2012;79:314-319.DelcourtC,HuangY,WangJ,etal.IntJStroke.2010;5:110-116.QureshiA.ATACH-2H.medwirenews.2016.溶栓后患者的血压管理研究：IST-3ENTRANTED《2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》中血压管理推荐意见：对血压升高但适于rt-PA治疗的患者，应在溶栓前慎重地降低血压，达到收缩压≤185mmHg、舒张压≤110mmHg水平(I，B)BergeE,CohenG,LindleyRI,etalStroke.2015;46:3362-3369.HuangY,Sharma.IntJStroke.2015;10:778-788.sICAS患者血压管理以往研究发现针对已经发生过缺血性卒中或TIA的sICAS患者，降低血压似乎受益。WASID研究所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良患者，适当保持稍高血压(收缩压140~159mmHg)并不能使卒中复发风险降低。这一现象即使在重度狭窄患者中也依然存在。SAMMPRIS研究根据WASID研究后分析所得到的提示，采取了积极干预危险因素，包括积极控制血压，其积极药物治疗组30d卒中再发或死亡发生率及1年主要终点事件发生率均较WASID结果低，为针对sICAS患者积极降压提供了新的佐证,达到140/90mmHg目标值能够改善预后。血压监测与管理TuranTN,CotsonisG,LynnMJ,etal.Circulation.2007;115:2969-2975.DerdeynCP,ChimowitzMI,LynnMJ,etal.Lancet.2014;383:333-341.接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者早期及术中收缩压的升高可能是不良预后的危险因素，术后收缩压水平的升高可能与不良功能预后相关。NRCONCLUSIONBennett2015161回顾性研究血管内取栓术后早期收缩压(SBP)增加与患者功能预后较差明显相关。NitinGoyal2016116回顾性研究入院收缩压水平的升高是梗死面积扩大及不良预后的独立危险因素SebyJohn2016147回顾性研究更低的术中收缩压水平与接受动脉溶栓的急性缺血性患者其最终临床结局更佳。另外收缩压水平应作为血管内治疗术中的最佳血流动力血评估及检测指标LowhagenH2015180回顾性研究术中平均动脉血压下降40%能够预测不良神经功能预后的发生1BennettA.BPVariabilityAfter.MedscapeJMed.2015.2GoyalN,TsivgoulisG,IftikharS,et.JNeurointervSurg.2016.3JohnS,HazaaW,UchinoK,etal.IntervNeurol.2016;4:151-157.4LowhagenHendenP,RentzosA,KarlssonJE,etal..2015;46:2678-2680.血管内治疗术后血压管理应充分个体化原则：基础血压手术类型：溶栓+血管内治疗血管开通情况：严重狭窄侧枝代偿情况脑血流情况早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围术期血压，尤其是收缩压水平。（Ⅱa类推荐，C级证据）静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应＜180/105mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压＜180/105mmHg可能是安全的。（Ⅰ类推荐，B级证据）术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120~140mg左右可能是比较合适的降压范围。（Ⅱa类推荐，C级证据）急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围术期血压波动。（Ⅰ类推荐，C级证据）未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。（Ⅰ类推荐）血压监测与管理-推荐意见血管内治疗的AIS患者的后续抗栓治疗选择目前无直接证据，可以部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗，特别是ICAS患者的抗血小板治疗。•单抗？•双抗？•替罗非班？围术期药物治疗-抗血小板药物BorówkaA,KrzeskiT,WiteskaA,etal.Neurology,2012,79(13Suppl1):S174.ICAS患者急性期抗栓研究SAMMPRIS双抗治疗优于传统介入治疗，严重出血风险2.2%Chance的ICAS亚组分析双抗治疗较阿司匹林有改善预后的趋势。出血的风险无显著性差异。CARESS双抗治疗减少微栓子的发生的效果明显优于阿司匹林单抗治疗。CLAIR等研究类似结论围术期药物治疗-抗血小板药物LiuL,WongKS,LengX,etal:Neurology.2015;85:1154-1162.HobsonRW,2nd,HowardVJJVascSurg.2004;40:1106-1111.WangX,LinWH,ZhaoYD,etal..IntJStroke.2013;8:663-668.替罗非班在血管内治疗中的应用-安全性SaTIS研究安慰剂对照、前瞻性、开放性治疗、盲法结局评估的多中心临床试验260例急性