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1附件1剧毒化学品生产经营使用储存登记备案申报表填报单位（盖章）：申报时间：有效期至：2申报单位地址法人代表姓名及身份证号码电话经济性质邮编安全负责人申报项目仓库面积M2储存量吨仓库地址剧毒化学品名称年消耗量用途3姓名证件编号身份证号码操作员保管员派出所初审意见年月日县级公安机关治安部门审核意见年月日县级公安机关批准意见年月日4涉危人员政审表姓名别名性别出生年月近期免冠照片粘贴处籍贯市省县原籍地址现在住址服务单位现任职务政治面貌身份证号暂住证号主要家庭成员姓名年龄称谓身份证号码何时何地受过何种奖励、处分何时何地参加过何种业务培训单位审核意见年月日派出所政审意见年月日重点人员可附带指纹档案5附件2参训人员报名表填报单位：序号姓名性别身份证号服务单位联系方式现任职务或从业工种填报单位负责人（签字）：签字时间：年月日备注：“从来工种”指的是安全管理人员、保管员，参训时须自带1寸照片一张6贵州省剧毒化学品销毁承诺书为认真贯彻执行《危险化学品安全管理条例》，保障人民生产、财产安全，保护环境。作为剧毒化学品生产、经营、储存、使用单位，特作如下承诺：1、对本单位生产、经营、储存、使用的剧毒化学品需要废弃的，我单位保证按照《危险化学品安全管理条例》的相关规定报环保部门审批和县级公安机关备案。审查合格后自行出资进行销毁。2、对本单位需要废弃的剧毒化学品，未经环保部门审批同意期间，我单位保证按照相关法律、法规的规定，保管好所持有的剧毒化学品。剧毒化学品从业单位法人：（派出所签章）（剧毒化学品从业单位签章）7贵州省剧毒化学品治安责任书为了切实做好剧毒化学品安全管理，保障公共安全剧毒化学品责任单位严格履行以下工作责任：一、严格执行《危险公演品安全管理条例》等法律、法规，杜绝剧毒化学品管理、使用不当造成的伤亡事故。二、加强剧毒化学品生产、销售、运输、储存、使用安全管理，杜绝剧毒化学品流失、被盗案件发生。三、剧毒化学品安全管理工作有安排、有部署，实行“五双”（双人收发、双人领用、双把锁、双本账、双人保管）管理制度，相关安全管理措施落实。四、建立健全剧毒化学品安全管理档案，重大事故隐患和重大危险源档案。制定和完善剧毒化学品应急救援预案，本年内事故救援学习不少于一次。五、强化剧毒化学品生产、储存、使用场所的安全管理。生产、储存、使用场所按照相关法律、法规的规定设置人防等相应防范措施，对不符合要求的，要督促进行整改。六、严格执行有关法律、法规和安全规范，不认真履行安全责任，造成剧毒化学品丢失、被盗或发生责任事故的，严肃追究直接责任人的责任，构成犯罪的由公安机关依法追究刑事责任。七、发生剧毒化学品被盗、丢失、误售、误用的立即向公安机关报告。八、责任书由各县（市）公安局派出所责任人签名、剧毒化学品责任单位负责人签名后生效。派出所责任单位（签章）（签章）8剧毒化学品从业单位备案登记检查验收意见表单位：年月日，我局剧毒化学品监督管理人员依据《危险化学品安全管理条例》、《常用化学危险品贮存通则》、《毒害性商品储藏养护技术条件》等法律法规，对你单位申请的剧毒化学品从业单位备案登记进行检查验收，意见如下：检查验收人员签字：年月日单位负责人签字（盖印）年月日9填表说明：一、本申报表必须如实填写，向指定公安机关呈报。二、填写时必须用黑色、蓝黑色钢笔或黑色碳素笔，涂改年需加盖公章确认。三、备案单位呈报本表必须同时提交下列材料：（1）经营企业需提供危险化学品生产、经营许可证副本（甲种）（2）县级以上公安机关颁发的《保管员合格证》（2名以上）（3）剧毒化学品生产、使用单位还应当提交地（州、市）以上安全生产监督管理部门的从业许可证明或批准文件（4）储存场所四邻距离平面图以及内外部照片（5）涉危人员政审表（所有能够接触到剧毒化学品的人员均要填写）（6）贵州省剧毒化学品销毁承诺书（7）贵州省剧毒化学品治安责任书（8）剧毒化学品从业单位备案登记检查验收意见表（9）剧毒化学品的保安措施的管理制度（10）应急预案四、本表须一式四份