强生产后出血的防治

产后出血的防治首都医科大学附属北京妇产医院黄醒华教授Page2【病因治疗】产科出血原因（五T）Tone：子宫收缩乏力，占产后出血的70%Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留Thrombin：凝血物质缺乏、DICTummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌Page3产科出血以产后出血为多。2006年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血＞500ml或剖宫产＞1000ml为产后出血。（既往定义为：产后24小时内出血＞500ml）。严重出血：①24小时内出血达全部血容量或②3h达50%血容量③150ml/min，20分钟内达血容量的50%。WHO定义500ml作为警戒线—止血、监护、复苏的基本措施；500-1000ml为处理线—全部复苏、监护、止血措施启动。Page4产后出血的来源1、胎盘剥离面开放的动静脉；2、病理性开放的血管，如：手术切口裂伤。Page5自然产后止血机制1、子宫收缩：压迫血管；缩小胎盘剥离面；减少子宫血流量。2、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增加，在血管破口处形成凝血块，达到最终止血。Page6产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。Page7促进子宫收缩—物理、化学；压迫创面—各种填塞压迫、各种子宫缝合法；减少子宫血流量—血管结扎、血管栓塞；裂伤缝合；补充凝血物质。Page8物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。一、促进子宫收缩Page9化学法：宫缩剂药物剂量及用法特点注意催产素（Oxytocin）10u肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或10-40u/L生理盐水或林格液静点速度250ml/h起效快，3-4分钟；半衰期30分钟左右不能不稀释直接静注，可致低血压，用量＞40u可致水中毒，冠状动脉供血减少米索（PGE1）400-800µg直肠、阴道内、口服起效快，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热Page10（续上表）药物剂量及用法特点注意卡孕栓1mg阴道内、直肠起效慢，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热欣母沛（15甲基前列腺素F2α）0.25mg，最多不超过2mg宫颈或宫体注射起效5分钟；持续2-4小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热巧特欣（卡贝缩宫素）100µg单剂量静注或肌注起效3-5分钟，持续2小时恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。Page11二、压迫胎盘剥离创面内部压迫：宫腔填塞纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米，要浸湿后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产时填，也可经阴道填。24-48小时取出，注意宫底高度、阴道出血及感染。避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，经导尿管注射生理盐水250-500ml—1000ml，观察出血减少后，留置24-48小时，配合催产素静点Page126-24小时，注意预防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用。SOSBakri填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。Foley导尿管气囊：已经很少使用。Page13子宫自身的压迫经典B-Lynch术式手术步骤先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说明B-Lynch缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用B-Lynch术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至主刀缝合完毕。Page14用70mm的圆针，2号可吸收线，穿刺子宫切口，距右侧3cm的右下缘3cm，穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处进针；缝线拉至宫底，可见加压于宫底距宫角的3-4cm处，如果位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；缝线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将缝线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于子宫左侧切口的上缘；Page15这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条缝线，位于子宫体的两侧。两条缝线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。严重的前置胎盘，在实施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合。Page16B-Lynch缝合法图解Page17补丁缝合法（CHO缝合法）Page18其他缝合法（如下图）Page19三、阻断子宫血流血管结扎法：Page20Page21介入治疗动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂—明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸收。Page22四、补充凝血物质凝血功能障碍原发凝血因子缺乏：如血小板减少，纤维蛋白原减少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。继发凝血因子缺乏：DIC，消耗性凝血，病理出血＞40%血容量输液稀释。处理原发性：补充所缺乏的凝血物质继发性：DIC治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。Page23五、其它胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局部切除、全子宫），若出血不多则MTX治疗，局部、宫颈或全身给药。（条件：有24小时急诊手术条件；可监测HCG变化；有监测及处理MTX副反应能力；B超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）。产道裂伤裂伤缝合。子宫切除Page24【出血性休克的治疗】休克的定义有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能广泛受损的综合征。Page25休克的分类既往一直以基础疾病或病因分类，如：低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性、内分泌性休克。1975年，WeilMH根据休克时血液动力学变化的主要因素：阻力血管（动脉、小动脉）、毛细血管、容量血管（静脉系统）、血容量、心脏等，将休克分为：低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克四类。Page26休克的代偿机制1、交感-肾上腺轴（儿茶酚胺）血液重新分配静脉收缩外周血管收缩保证心、脑、肾上腺血供毛细血管压力下降血压上升组织液回流（自身输血）回心血量增多Page272、肾素、血管紧张素↑—血管收缩—血压升高、回心血量增加；3、醛固酮分泌增加—保钠、排钾、升压；4、抗利尿激素增加—保水；5、微循环变化：缺血、休克代偿期、淤血—休克失代偿期、DIC、衰竭期—休克不可逆期、脏器功能衰竭。Page286、各脏器缺血缺氧耐受力：大脑：4-6分钟小脑：10-15分钟延髓：22-25分钟交感神经节：45-60分钟心肌脊髓：30分钟肝：1-2小时Page29正常血流灌注时，各器官有氧代谢ATP充足25-30%大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于正常的ATP15-25%ATP耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒＜10%ATP耗尽，合成分解代谢停止—缺血性冻结，细胞水肿—自溶，线粒体、细胞核分解、溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）大量释放、细胞坏死。Page30脑血流正常60-40ml/100g·min＜20ml/100g·min→损伤开始＜8-10ml/100g·min→不可逆损伤，脑衰竭临界值脑血流中断时间：10秒—意识丧失，氧耗尽；15秒—昏迷数分钟3分钟—昏迷24小时以上4-6分钟—不可逆神经元损伤20-30分钟—脑电活动消失Page31出血性休克的分级分级出血（%）心率（bpm）BPR尿量神经系统Ⅰ＜15-20＜100正常14-20＞30/h轻度焦虑Ⅱ20-30＞100下降20-3020-30/h中度焦虑Ⅲ30-40＞120下降30-405-20/h淡漠Ⅳ＞40＞140下降＞40无尿昏迷Page32出血性休克的治疗一、病因治疗：迅速及时止血二、支持性治疗：提高氧输送补容治疗纠酸血管活性物质保护脏器功能激素抗感染Page33【提高氧输送，改善组织灌注】提高DO2（单位时间由左心室送往全身组织氧的总量）。正常为400-550ml/min·m2；DO2=CO（心排出量）×CaO2（动脉血氧含量）。CaO2与血氧饱和度（SaO2）与血红蛋白有关。CaO2=1.38×Hb×SaO2。正常人在麻醉情况下DO2的临界值为330ml/min·m2。Page34有效氧输送要提高左心输出量，保证SaO2（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能良好等），保证足够的血红蛋白，在70g/L以下即使SaO2正常组织仍缺氧。氧输送监测指标：SaO2、PaO2、Hb、CI、血PH、PHi（胃肠粘膜PH值）。Page35【容量复苏】补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分目的维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在90-100g/L，HCT30-32%，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L。Page36出血量评估休克指数：0.5—＜1出血20%1—1.5出血30-50%1.5—2出血40-60%≥2出血60-80%∞出血＞80%血红蛋白下降10g/L出血约500ml，HCT下降3%出血约500ml，RBC下降100万出血约1500ml。Page37休克程度Ⅰ＜20%Ⅱ20-30%Ⅲ30-40%Ⅳ＞40%Page38容量复苏观点的变化：既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持血压正常。新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限制性（延迟性）液体复苏。Page39新观点的理由：1、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。2、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在60-70mmHg左右，优点①保障重要组织器官的灌注②减少休克并发症，提高生存率③减少出血量，便于止血④减少休克对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧Page40供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组织器官损害⑤有效改善免疫功能，减少氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制很快恢复。以上观点经过国内外专家在动物试验及一部分创伤患者的实验中已得到证实。Page41初始复苏时液体的选择：初始时不用葡萄糖。晶体液和胶体液的争议仍然存在。但目前多数学者认为可用晶体与胶体3：1的液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉）—万汶，可减少对凝血功能的影响。容量效应好，利于组织灌注，维持4-6小时，可从肾中排出，减少内皮细胞肿胀。最大用量为50ml/kg·24h。Page42晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：NaCl0.9%，2.5%，5.0%，7.5%，10.0%的复苏效果及对细胞保护作用，以7.5%的NaCl最好。高渗液可扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加血容量，保护细胞、减轻组织水肿；主要危险性—引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起脱髓鞘病变，但多项研究报告并发症很少。临床尚待研究。Page43等渗晶体液如：0.9%NaCl（含氯高）林格氏液、乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。晶体液输注后25%留在血管内，75%到组织间隙，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高渗盐右旋糖酐（7.5%NaCl+6%右旋糖酐）。Page44输血标准产后出血时Hb降到70g/L，HCT降到24%为改善氧输送应输血，目标达到Hb90-100g/L、HCT30%，单位红细胞或全血可使Hb上升10g/L，HCT上升3%。Page45凝血物质补