管饲肠内营养的护理

管饲肠内营养的护理Today对营养支持的更深刻认识肠内营养比肠外营养更符合生理肠内营养，护理很重要国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达46%误吸，返流的发生率有11.5%出现并发症后,不敢再用肠内营养提高患者的耐受能力规范实施管饲技术和日常护理肠内营养，护理很重要并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症患者营养评估营养途径选择肠内营养，护理很重要否管饲喂养否经口进食是膳食摄入80％的营养是胃肠道是否有功能肠外营养临床营养支持的实施方法经鼻胃管置入术术中胃/空肠造口经皮内镜下胃/空肠造口(PEG/J)经皮透视下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口营养管放置途径经鼻空肠管置入术肠内营养途径选择肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周营养管的误置•国外文献报道：误置发生率为27%•急诊手术病人胃管误置入气管（沈阳）：急•胃管误入气管的护理安全分析（吉林)：全麻后•高龄患者置胃管误入气管（河南）：咳嗽能力、吞咽功能下降•神经内科病人置胃管误入气管（宁波）：意识障碍、吞咽困难•置胃管误入下呼吸道5例（嘉兴）：未严格确认•其它:如使用镇静剂等KhairJ.Guidelinesfortestingtheplacingofnasogastrictubes[J].NursTimes,2005,10120:26-27营养管位置的确定•营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险MethenyNA,TitlerMG.Assessingplacementoffeedingtubes.AmJNurs.2001;101(5):36-45.McClaveSA,DeMeoMT,DeLeggeMH,etal.NorthAmericanummitonAspirationintheCriticallyIllPatient:consensusstatement.JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85.JClinNurs.2008Sep;17(17):2257-65Ifnotcarriedouteffectivelyharmfulconsequencesmayresultleadingtoincreasedmorbidityandevenmortality营养管的位置确认•回抽胃液•看有无气泡溢出•听气过水声研究认为用回抽胃内容物的方法判断胃饲管位置的准确率只为50%使用听诊的方法的准确率为84%KearnsPJ,DonnaC.Acontrolledcomparisonoftraditionalfeedingtubeverificationmethodstoabedside,electromagnetictechnique[J].JPENJParenterEnteralNutr,2001,25:：210-215确定胃管位置•使用pH试纸，检查鼻胃管的位置，每天至少检查3次•每次连接一袋/瓶肠内营养品时，及对管道是否处于正确位置有怀疑时，都应检查鼻胃管的位置管饲肠内营养管的位置确认•ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition•放射学是确定饲管位置的最可靠的方法ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition.IntensiveCritCareNurs.2009Feb;25(1):51-2.Links管饲肠内营养管道连接错误•Tubingmisconnections--asystemsfailurewithhumanfactors:lessonsfornursingpractice.•喂食管连接到一个静脉留置针SimmonsD,GravesK.UrolNurs.2008Dec;28(6):460-4.Links安全管理---标识贴非静脉用药标识管饲肠内营养管的固定肠内营养喂养方式•分次投给•间歇性或持续重力滴入•使用营养泵间断或持续输入肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性输注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者持续OR间歇•间歇性管饲更符合生理：优于持续鼻饲•NursescanimprovepatientnutritioninintensivecareJClinNurs.2009Sep;18(17):2406-15.Epub2009Jun15持续OR间歇•提倡使用肠内营养输注泵•病人的胃肠道并发症最少，营养吸收最好•减少护理工作量•当胃管阻塞或胃内压增高时，营养泵能提供及时报警，防止胃内压一过性增高，保证了胃肠内营养的持续性。•危重病人一定要采用匀速持续滴注的方式持续OR间歇•当然，轻病人也可采用另外两种方式–应严格监控胃肠道并发症–随时根据病人耐受情况作相应调整–选择安全的输注方式肠内营养的日常护理•需避免营养液被污染配制前要洗手,配制的容器要清洁配好的溶液在室温下放置不得超过4h,冰箱内(4℃)保存不得超过24h简单。。。。却很重要。。。。。。肠内营养的日常护理•营养液的浓度、容量、速度和温度•增加对肠内营养的耐受性：–对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物–肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓–使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增–在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受改善EN耐受性•早期EN(24–48小时内，经鼻胃管/胃造口管，标准EN配方)可用于无严重肠道功能障碍的患者•如果EN无法耐受，则使用促动力药(胃复安,红霉素)•如果鼻胃管喂养无法耐受或如果有明显的吸入风险，则使用小肠喂养•泵输入可改善耐受性幵大大降低吸入癿风险•ADavies,SCCMNutritionMeeting,Chicago2008肠道喂养安全性评估危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸部抬高30－45度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上胸部抬高。（D级）•经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E级）推荐意见15:重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到30～45度(D级)检查气管套管的气囊压力胃腔残留量评估•通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量如果潴留量≤200ml，可维持原速度或减速增加胃动力药如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度机械性并发症感染性并发症胃肠道并发症代谢性并发症肠内营养的并发症机械性并发症-管道堵塞•注入药物、选用导管的管径过细、营养液稠厚、冲洗不充分等•特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁喂养管的冲洗连续输注营养液时，应每4-8小时用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道一次。每日输注完毕后，均应冲洗管道脉冲式冲管手法管道堵塞怎么办？•用导丝通（危险）•用针筒从大到小再从小到大抽温热开水冲、可乐、碳酸氢钠冲•糜蛋白酶稀释少量后冲管溶•各种方法都无效，无奈之举•拔管！•一旦堵管，即刻用温开水加型号小的针筒，加灌肠器上的接头，反复抽吸，胰酶溶于碳酸氢钠后冲管胃肠道并发症-腹泻•最常见的并发症,常发生于EN开始,空肠灌注过速,血清白蛋白低下时,在EN的同时经静脉补充白蛋白•皮肤预防护理使用薄膜贴/湿纸巾/红臀膏/六一散减量,减速,视情应用调节肠道菌群药物或止泻药胃肠道并发症-腹胀•促胃肠动力药胃复安红霉素纳洛酮针灸穴位注射新斯的明中药灌肠芒硝敷脐感染性并发症-误吸多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN最严重的并发症,重在预防。首选空肠营养误吸的预防•早期喂养与延迟喂养（VAP：30.7%与49.3％）•喂养方式•胃残余量、胃肠功能的判断•声门下分泌物的清除误吸误吸前误吸后CQI项目规范执行管饲肠内营养操作流程，降低误吸发生率•与科室所有成员共同明确目标，讨论如何把各项预防措施落实到位，降低肠内营养引起的误吸发生率。•按规定实行各项预防措施并记录。•每周不定时对管饲肠内营养患者预防误吸的执行情况进行检查，作为考核。。•加强对护工的的教育培训•加强对家属的宣教。附：预防措施内容•1、每个病人必须床头抬高≥30°•2、每次鼻饲前确认胃管在胃内。•3、每次吸痰前必须评估气囊压力。•4、对有可冲洗套管患者常规每班至少两次进行气囊上方抽吸，在评估时进行。•5、对持续气囊上方抽吸的患者也参照第四条。•6、翻身、擦身时护士必须在床边。•7、对有误吸高危因素患者进行肠内营养时必须使用营养泵。•8、规定月份内必须使用营养液加温器。管饲肠内营养操作标准接到医嘱连接胃管或鼻肠管气囊上方抽吸评估气囊压力核对患者身份吸痰备齐用物携至床旁按医嘱选取营养液（标注开瓶时间）抬高床头＞30°温开水20ml冲管规定月份使用加温器接上营养泵管（贴上非静脉用药标志）q4h评估胃排空情况并记录于流程图评估栏内。q2h温开水冲洗并记录于流程图的鼻饲栏内开启营养泵注胃排空表示：（-）代表胃潴留小于200ml,（+）代表胃潴留大于200—250ml，根据具体情况减慢或停止肠内营养。护士的培训•规范化护理能减少危重病人肠内营养并发症的发生AnnetteM.Bourgault,RN,MSc,CNCC(C)LauraIpe,RD,CDDevelopmentofEvidence-BasedGuidelinesandCriticalCareNurses’KnowledgeofEnteralFeedingCRITICALCARENURSE.200727(4):17护士的培训•肠内营养规范化护理培训：内容为理论知识和操作培训，包括肠内营养支持的理论、病人的评估、管饲技术和肠内营养泵的使用。重点是营养液的配制和输注、实施中的护理与监测。培训完毕组织理论和操作考核，制订管饲操作流程与质量标准。小结：管饲肠内营养的护理（规范、安全）•谨防管道连接错误•日常护理要三防：防脱、防堵、防泻•管道堵塞：预防在先•床头抬高30-45°、合适的气囊压力、经空肠喂养等措施可有效减少误吸的发生•护士的培训至关重要