断指再植术后康复概述

断指再植术后康复概述概述概述再植成功的标准•再植手指成活•再植手指具有功能断指再植的功能评定1981年国际会议•工作能力•关节活动度•感觉能力的恢复•肌力断指再植的功能评定分级工作能力关节活动度感觉肌力Ⅰ级：优恢复原工作≥健侧60%感觉恢复，耐冷4~5级Ⅱ级：良恢复合适的工作≥健侧40%接近正常，能接受寒冷3～4级Ⅲ级：可日常生活需要≥健侧30%感觉恢复不完全3级Ⅳ级：差无功能断指再植后功能障碍的特点再植后功能障碍的特点•伤者的年龄愈大，功能恢复愈差•与损伤的严重程度有关神经再生能力差关节僵硬再植后功能障碍的特点•与损伤平面、断离部位、伤者职业有关•几乎任何平面的拇指断离都应当考虑再植•音乐家、其他特种职业者，或考虑到美学或社会因素等原因•多指断离，至少在中指和环指再植两个手指，可具有夹、捏、握持功能•双侧断指，每侧再植•关节断离，经关节融合，或施行人工关节置换再植后功能障碍的特点•与肢体缺血时间长短有关•10小时•Ⅱ期矫形手术可以改善再植手指功能•骨不连接或畸形愈合•肌腱粘连•关节僵硬•神经功能恢复延迟再植后功能不佳的主要原因•未将神经或肌腱修复，而后期修复手术又未及时进行•再植后未进行康复锻炼•软组织严重缺损或感染，有大片瘢痕形成提高再植后功能•严格掌握手术适应证•做好再植手术与后期修复手术•开展早期的康复治疗手的功能模式•拇指对掌位是任何手功能的必要条件，腕掌关节的稳定性是所有抓握活动的前提条件•力性抓握•精确抓握手的功能模式•力性抓握•拇指运动与手部尺侧的环指和小指用力屈曲相结合所产生的动作•腕关节必须保持伸展位以允许手指屈肌紧紧地抓住物品•拇指、环指、小指是用力抓握功能中最重要的参与者手的功能模式•根据手指与被抓握物品接触的位置，精细抓握可分为：指尖捏指腹对捏侧捏手的姿势•手的休息位•正常情况下，不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态•腕关节微背伸10°—15°，并有轻度尺偏；•手指的掌指(MP)关节及指间(IP)关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多；•各指尖端指向舟骨结节；•拇指轻度外展，指腹接近示指远端指间关节(DIP)的桡侧手的姿势•手的功能位•腕关节背伸约10°—30°•拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈•其它手指略微分开，MP关节及PIP关节半屈曲，DIP关节微屈曲•手在这个位置上能够很快地做出不同的动作，如张开、握拳或捏物等，便于更好地发挥功能关节正常活动范围•腕关节•背伸35～60°掌屈50°～60°，桡偏25°～30°，尺偏30°～40°。•掌指关节•屈曲60～90°，伸直为0°•指间关节•PIP屈曲90°，伸直0°；DIP屈曲60～90°，伸直0°•拇指掌指关节•掌侧外展70°；对掌；屈曲，掌拇关节20一50°，指间关节90°；内收，伸直位与示指桡侧并拢手指感觉•两点辨别试验•末节掌侧皮肤2mm～3mm，•中节4mm～5mm，•近节为5mm～6mm。断指再植的术后康复治疗•宗旨：康复的目的不是获得一个完全正常的手，而是在最少痛苦的情况下获得做大的功能断指再植的术后康复治疗强调•日常生活中，屈指功能伸指•伸腕屈腕•拇指功能至关重要，需要建立好的虎口和对掌功能•腕关节的强壮和稳定至关重要，腕关节不稳直接影响手指功能和抓握力量•没有良好的感觉就没有良好功能断指再植的一般术后处理断指再植术后的一般处理•重点：保证患者生命体征•平稳；再植手指的成活•主要措施：解痉，抗凝、抗炎症断指再植的一般术后处理•绷带避免过紧•要显露手指尖和小块皮肤观察血液循环•预防血液干燥形成环形硬痂•通常把患手放置于心脏平面•术后通常让患者卧床休息2周•保持室内温暖、禁止患者和探视者吸烟以及劝告患者不喝含咖啡因的饮料•应用合适的麻醉性止痛药和镇静药•术后神经阻滞有助于预防血管痉挛断指再植的术后康复治疗断指再植的术后康复治疗•康复前，熟悉病史和手术过程•手术日期•损伤类型•各种组织损伤的平面•骨折固定及伤口闭合情况•治疗目标等断指再植的术后康复治疗•I期（3周内）充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维、胶原细胞增多：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。•II期（3~6周）胶原增加，组织抗张力增强，肌腱、骨折逐步牢固，易发生粘连：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。•III期（6~12周）伤口愈合成熟，胶原纤维增加，表层与深层纤维组织粘连：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。•IV期（12周后）大部分功能恢复，炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复：矫正畸形，恢复手功能，提高生活质量。I期康复治疗•术后0-1周：康复不介入•术后2-4周：配合临床预防感染、促进血液循环、维持修复血管畅通、加速组织愈合•超短波电疗：促进血管扩张、消肿、控制感染•紫外线照射：有感染渗出时用•红外线照射：注意避免烫伤•运动疗法：未加制动的手指关节予轻微屈伸，主动活动肩、肘关节Ⅱ期康复治疗•解除制动，控制水肿，防止关节僵硬和肌腱粘连•主动运动：练习手指伸屈、钩指、握拳等•用视觉来代偿皮肤感觉的丧失III期康复治疗•被动活动和抗阻力运动•康复重点：继续减少水肿，瘢痕处理，主动关节活动练习、功能活动训练、感觉再训练III期康复治疗•肌力和耐力练习Ⅳ期康复治疗•强化日常生活的手功能，•增加手指的灵巧性、握力、捏力，耐力，•恢复功能性触觉，•进行职能训练。肌腱、骨折、神经损伤后的康复计划屈指肌腱修复后的康复治疗方案（Kleinert计划）•术后保护性的固定与早期保护性的运动相结合•I期（0~3周）抬高患肢，制动3周腕关节屈曲20°~30°，掌指关节屈曲60°~70°，指间关节屈曲0°~20°可同时配合冷疗、超声波治疗等消肿，松解粘连屈指肌腱修复后的康复治疗方案（Kleinert计划）•II期（3~6周）•3-4周后拆除夹板，在护腕和橡皮带保护下活动，或将橡皮带摘下来，做主动屈伸•4~5周，在手背将夹板切断，腕关节仍固定，掌指和指间关节主动屈伸•5周后，取下夹板•6周后，改用动态伸展夹板•此期不可有任何抗阻活动屈指肌腱修复后的康复治疗方案（Kleinert计划）•III期（6周后）•可做关节全范围的主动或被动活动，8周后可做抗阻活动•IV期（12周后）•可进行各种功能活动，大多数患者可重返工作岗位。•个别患者因肌腱粘连而活动障碍，或肌力较差，仍需继续锻炼。•亦有少数患者需接受二期重建手术。•术后可沿切口做环形深层按摩，以防粘连。目前屈指肌腱损伤康复趋势•将手固定于恰当的保护位•不能接受无保护的手指主动活动•橡皮筋牵引会导致关节挛缩和伸直不全，不再提倡•活动时机、活动频率未有定论•理论上，2-3周有粘连形成，在术后一周内任何时候起均可伸肌肌腱修复术后的治疗计划•I期（0~3周）•固定手于腕背伸30°~45°，掌指关节屈曲0°~30°、指间关节伸直•此期禁止主动伸指，被动屈指，以防肌腱断裂。伸肌肌腱修复术后的治疗计划•II期（3~6周）•4周时，每天取下夹板数次，尽可能全范围主动屈曲指关节，特别是掌指关节，以防挛缩•5周，夹板缩至掌骨，自由活动掌指关节，每天取下夹板数次，有保护地主动活动腕关节伸肌肌腱修复术后的治疗计划•III期（6~12周）•6~7周，换腕部夹板，只固定腕关节，指间关节全范围主动伸直•7~8周，增加强度，做关节全范围的抗阻活动•10~12周，完全自由活动•IV期（12周后）•可进行各种功能活动骨折后的康复治疗•固定期（早期）•康复重点：控制水肿，抬高患肢•临床愈合期（后期）•康复重点：•消除残存的肿胀•软化松解纤维瘢痕组织•增加关节ROM•恢复正常的肌力和耐力•恢复手功能协调性和灵活性骨折后的康复治疗•康复程序•I期（0~3周）制动期，功能位固定•即腕关节稍内收，背伸约30°，掌指关节屈曲90°，近端指间关节屈曲45°，远端指间关节稍屈曲，拇指处于外展、对掌位（对示、中指）•上肢抬高，以减轻水肿•再植2周后，骨折上下所有未损伤的关节温和的被动活动骨折后的康复治疗•II期（3~6周）•愈合期，如需要可延长外固定夹板至6周•主动活动和辅助主动活动：屈曲、伸展指间关节和掌指关节的活动•治疗性活动•脱敏治疗骨折后的康复治疗•III期（6~12周）愈合巩固期•继续功能训练，压力治疗，脱敏治疗。•IV期（12周后）功能恢复期•抗阻活动，增加肌力，矫正畸形，压力治疗，职能训练。神经损伤的康复治疗•主要目的：教会病人自我保护及代偿能力•康复治疗方案03周6周3月6月1年修复后的保护预防继发畸形增加活动范围增强肌力感觉再训练小结小结•血管损伤后，组织营养供应不足，愈合速度减慢，组织愈合时间点推迟•愈合早期，换药时动作轻柔，保持环境温暖•注意观察手指颜色、毛细血管反应•强调不能吸烟，禁食含咖啡因的食物（如：咖啡、可乐、巧克力）•在血管条件稳定之前不能用弹力绷带、压力手套等，6-8周后可用弹力手套、逆向按摩•注意观察，防止支具压迫断指小结•急性期不能用冰疗法•血管稳定后可用热疗，但温度不能过高，以免烫伤•虽然抬高患肢有利于消肿，但不能高于心脏水平•手术时若短缩指骨，伸、屈肌腱生物力学关系改变，不能达到正常的活动范围•抗阻活动后水肿会加重，需向患者说明•瘢痕敏感，容易晒伤，注意防晒至6个月后•提醒患者，伤指的敏感性和不耐冷状态会持续2年以上，注意保护参考文献•WilhelmiBJ,LeeWP,PagensteertGIetal.Rehabilitationinthemultilatedhand,HandClin19:89-120,2003.•EddingtonLV:Rehabilitation.InClarkG,WilgisEFS,AielloBetal,editors:Handrehabilitation:apracticalguide,ed2,NewYork,1998.ChurchillLivingstone.•HuishSB,HartiganBJ,SternPJ:Combinedinjuriesofthehand.InMackinEJ,CallahanAD,SkirvenTMetal,editors:Rehabilitationofthehandandupperextremity.Ed5,StLouis,2002,Mosby.•JonesNF,ChangJ,KashaniP:Thesurgicalandrehabilitationfiveaspectsofreplantationandrevascularizationofthehand.InMackinEJ,CallahanAD,SkirvenTMetal,editors:Rehabilitationofthehandandupperextremity.Ed5,StLouis,2002,Mosby.•ShermanR,PedersonWC,LaviaAC:Rehabilitation.InBergerRA,WeissAP,editors:Handsurgery.Vol2,philadelphia,2004.Lippincott,Williams&Wilkins.•SilvermanPM,Willette-GreenV,PetrilliJ:Earlyprotectedmotionindigitalrevascularizationandreplantation.JhandTher2:84-101,1989.•SilvermanPM,GordonL:Earlymotionafterreplantation.HandClin.12:97-107,1996.