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肿瘤外科王刚胃癌（gastriccancer）概述（一）什么是胃癌？胃癌（gastriccancerorcarcinomaofstomach）：起源于胃壁内表层的粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度早期胃癌：癌灶局限在粘膜内或粘膜下层进展期胃癌：侵犯肌层以上或有转移到胃以外区域解剖部位、结构及功能上接食道，下接十二指肠。位置大约位于人体的左上腹。在中医学中，胃是六腑的一员，和五脏中的脾为表里。是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大约1-2L；胃的生理功能及解剖结构一、储存、消化（化学性作用、机械性研磨。目的：使食物与胃液充分混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收）进食后5分钟即开始蠕动，蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门推进，频率约3次/分；胃的生理功能及解剖结构二、排空：（一般水只需10分钟就从胃排空，糖类需2小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最慢，混合性食物需4～6小时）影响因素：①排空速率与胃内食物量的平方根成正比，通过壁内神经丛反射和迷走神经调节；②食物机械扩张和化学刺激，蛋白质消化产物刺激胃窦部G细胞释放胃泌素，胃体和胃窦的收缩↑胃内压↑蠕动↑，但同时增强幽门括约肌收缩，综合效应是延缓胃的排空；③肠-胃反射：十二指肠壁化学、渗透压、机械感受器受刺激后通过神经调节，使胃排空减慢；对胃酸刺激尤其敏感，小肠PH低至3.5-4.0时即可发生；④胃肠激素，大量食糜，特别是酸级脂肪进入十二指肠，可引起小肠黏膜释放促胰液素、缩胆囊素、抑胃胎等，抑制胃的蠕动、延缓胃排空。（整个过程：交替、间断）胃的生理功能及解剖结构三、神经-体液调节：•由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白酶原、提供适宜的酸性环境；杀死随食物进入胃内的微生物；盐酸进入小肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分泌。•由胃粘膜的表面上皮细胞、胃腺的粘液细胞及贲门腺、幽门腺所分泌的粘液中含有多种大分子物质，如蛋白质、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要组分。粘液分泌后构成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。胃的生理功能及解剖结构四、吸收功能在正常胃组织、胃液中，还存在着一种由壁细胞分泌的与维生素B12吸收有关的物质（内因子）。内因子与维生素B12结合，保护维生素B12在肠腔内不容易被破坏，还能吸附在回肠壁的受体上，有利于回肠上皮细胞对维生素B12的吸收。缺乏内因子，会产生恶性贫血。胃左A胃右A胃网膜左A胃网膜右A胃短A(1)胃左动脉:起自腹腔干，位于胃小弯左侧半。(2)胃右动脉:起于肝固有动脉，位于胃小弯右侧半。(3)胃网膜右动脉:发自胃十二指肠动脉，位于胃大弯右侧半。(4)胃网膜左动脉:发自脾动脉，位于大弯右侧半。(6)胃后动脉:起自脾动脉末端，经胃隔韧带至胃后壁。(5)胃短动脉:起自脾动脉，经胃脾韧带至胃底。胃的动脉胃的静脉多与动脉伴行。（6）胃后静脉注入脾静脉。（5）胃短静脉注入脾静脉；（4）胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉；（3）胃网膜左静脉注入脾静脉；（2）胃右静脉注入肝门或肠系膜上静脉；（1）胃左静脉注入肝门静脉；胃左V胃右V胃网膜左V胃网膜右V胃短V胃的静脉1.贲门右2.贲门左3.沿小弯侧4.沿大弯侧5.幽门上区6.幽门下区7.胃左动脉周围8.肝总动脉周围9.腹腔干周围10.脾门11.脾动脉干周围12.胰十二指肠韧带内13.胰头十二指肠后14.肠系膜血管根部15.结肠中动脉旁16.腹主动脉旁4sa.胃短4sb.网膜左4d.网膜右110.下胸部食管旁淋巴结111.膈上淋巴结1.交感神经：来自脊髓胸段第6~10节，经内脏大神经，至腹腔神经节。其节后纤维随动脉分支分布于胃，抑制胃的蠕动和分泌。内脏大N腹腔N节迷走前干肝支胃前支腹腔支鸦爪3.内脏感觉神经：胃的感觉神经纤维分别与交感、副交感同行。现已证实，损伤性感觉伴随交感；功能性与副交感同行。2.副交感神经：迷走神经前干发出的胃前支和后干发出的胃后支沿胃小弯分布于胃前、后壁，在角切迹处形成“鸦爪”。副交感神经可增强胃的蠕动，促进胃液的分泌。胃的神经支配概述（二）胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低≤50%）流行病学（国家和地区）胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大（日本、中国、东欧、南美为高发地域；北非和西非发病率最低）（移民流行病学调查显示：高发区→低发区，下一代发病率↓）。我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡。以西北地区（青海、甘肃、宁夏）和东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）发病率较高（山东临朐县达42/10万）；而广东、广西、贵州为低发区。流行病学（性别和年龄）性别：男第2位女第4位男女发病率之比约为2-3:1年龄：35岁以下较低，35岁以后逐年上升，55-70达高峰，2/3在40~60岁发病。平均死亡年龄62岁死亡率恶性肿瘤死亡率首位,近年城市退居第二位,农村居首位男性20.93/10万女性10.16/10万流行病学（趋势演变）我国发病率是全世界发病最高的国家之一,42%的胃癌患者(2002)发生在中国；农村的发病率是城市的1.6倍，农村的死亡率是城市的1.9倍；发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势Parkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.世界胃癌年龄调整发病率排行榜最高较高较低我国胃癌分布情况我国胃癌分布情况高：西北（青海、宁夏、甘肃）较高：东北（辽宁、吉林、黑龙江）东南沿海（江苏、上海、福建、浙江等）低：四川、云南、贵州、广东及广西等排行榜最高较高较低我国胃癌分布情况我国胃癌分布情况高：西北（青海、宁夏、甘肃）较高：东北（辽宁、吉林、黑龙江）东南沿海（江苏、上海、福建、浙江等）低：四川、云南、贵州、广东及广西等病因（内在因素）先天遗传因素：相关癌基因:ras、bcl-2；相关抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC；相关生长因子:EGF、TGF-；患者家属中胃癌发病率比正常人群高2-3倍。后天因素，自幼成长的环境、生活饮食习惯、家庭及人际关系、性格缺陷等，如离异、长期饮食不规律、暴饮暴食、个性压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性升高。★血型(A)1987年日本的一项研究将1233名胃癌患者与2200名良性胃肠疾病的患者相比，发现A型血的人患胃癌的比例明显升高。1990年台湾的一项研究将胃癌患者与健康人相比较，发现A型血的人患胃癌的风险为非A型血的1.61倍。1992年一项研究发现，A型血且有家族史的人患胃癌风险明显高于其他血型有家族史的。最大型的一项研究来自于瑞典。他们收集比较了超过1百万的捐血者，跟踪35年，最终发现A型血的人患胃癌的风险是其他血型人的1.2倍。病因（外在因素）环境因素：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO4比值小，而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3，4苯并芘，泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高，易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害，镍可促进3，4苯并芘的致癌作用。与地质水质有关：如祁连山内流河系的河西走廊、黄河上游、长江下游、闽江口、木兰溪下游及太行山南段等地。饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，胃癌发生危险性↑，酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素。牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率↓病因（职业因素）某些特殊职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌风险明显升高。幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP）感染HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌，通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面，分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病。认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关，与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原HP感染与胃癌我国学者对Hp感染的研究发现胃癌高发区Hp感染的阳性率为62.5%，而低发区仅12.6%，而且萎缩性胃炎的发生率在50岁以前也是高发区明显高于低发区。HP感染与胃癌Hp感染与胃癌相关的一些特征符合流行病学的规律：①胃癌高发区人群中，Hp感染的年龄早且感染率高，萎缩性胃炎和肠化生也重于低发区；②社会经济地位低下者，胃癌发生率高，Hp感染率也高；③发达国家胃癌发生率低，Hp感染率也低；发展中国家胃癌发生率高，Hp感染率也高。提示环境因素在Hp与胃癌的关系中起重要作用。HP感染与胃癌根据Hp感染是慢性胃窦炎的主要病因，以及伴肠化和萎缩病变等最终可引致癌变的研究结果，提出假设：Hp相关性胃窦炎→萎缩性胃炎→肠化生→癌变。还有许多需要解释及解决的问题为什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者无胃癌？国人约40-60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。为什么Hp感染与胃癌的机会比明显低于乙肝病毒感染与肝细胞癌的机会比？在我国，80-90%原发性肝癌患者是乙肝病毒携带者。诱导型一氧化氮合成酶根治HP后胃癌发生情况的Meta分析胃癌的发生、发展一个长期、慢性、多种因素参与、多步骤、进行性发展的过程。结论：胃癌分子机制端粒酶激活DNA甲基化异常基因不稳（微卫星不稳定）抑癌基因失活癌基因活化细胞周期调节失控细胞信号转导通路异常HER2信号通路：原癌基因人类表皮生长因子受体，即c-erbB-2基因，定位于染色体17q12-21.32上，编码相对分子质量为185000的跨膜受体样蛋白，具有酪氨酸激酶活性。推荐使用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）胃癌HER2阳性率10%～38%1-5胃食管结合部癌高于胃癌，肠型胃癌高于弥漫型胃癌2-4HER2与预后的关系HER受体间形成同/异源二聚体，诱导酪氨酸激酶活化，引起细胞内信号级联反应，激活下游的PI3K-Akt-mTOR和Ras-Raf-MAPK-MEK-ERK通路，刺激细胞增殖、分化及肿瘤形成1.YanoTetal.OncolRep2006;15:65-71.2.GravalosCetal.ASCOGastrointestinalCancersSymposium2007.3.LordickFetal.EurJCancer2007;5:271.4.KoeppenHKetal.Histopathology2001;38:96-104.5.Jaehneetal.JCancerResClinOncol1992;118:474-479.胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水中晚期常见并发症：贲门癌累及食管下端吞咽困难胃窦癌引起幽门梗阻恶心呕吐溃疡型癌出血时黑粪、呕血、贫血转移至肺累及胸膜胸水咳嗽、呼吸困难转移至肝累及腹膜腹水腹部胀满不适转移至骨骼全身骨骼疼痛胃癌的检查和诊断胃镜检查+病理活检（首选）超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测（CEA、CA199、CA72-4、CA12-5、胃蛋白酶原等）胃癌的诊断胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。①40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者；③胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；⑤恶性贫血患者。病理胃癌的癌前疾病(Precancerouscondition)：是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的