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断指再植术后晚期功能康复一、肌腱松解术肌腱松解术1.肌腱粘连•断指再植术后经过康复治疗，手的功能可以得到一定恢复。如肌腱，其主、被动活动可以达到一定的范围。但是，由于肌腱吻合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。特别是在屈指肌腱Ⅱ区，由于有鞘管紧紧包裹，术后肌腱会与周围组织形成严重粘连。因此，尽管术后作了正规的康复训练，粘连的肌腱可以变得松弛，关节有了少量活动，但粘连仍不能根本解除。•必须再次手术，彻底松解粘连，才能获得更好的结果。伸、屈指肌腱粘连（主动活动，距功能恢复仍然相差较远）被动活动（主、被动活动不一致）手术松解伸指肌腱粘连，屈指功能明显改善2.多指手术的选择•如果是多个手指离断再植的粘连，应当首先松解伸指肌腱，隔一段时间（如3-4个月）后再松解屈指肌腱。而不能同时松解屈，伸肌腱。•原因：多个手指同时松解，术后会出现患手严重的肿胀，疼痛，影响术后训练，手术效果反而不好。手术•手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，尽管屈指肌腱还有粘连，但是手指可以被动屈曲达到正常水平。主动伸指也可以通过训练，获得较好的恢复。•而首先松解屈指肌腱，术后由于伸指肌腱的粘连，无论主、被动活动，手指均不能屈曲。就会使松解的屈指肌腱再次粘连。十指离断再植术后松解，功能改善3.单个手指的手术•如果是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件下，可以同时松解伸，屈指肌腱。手术取手指侧方切口，从掌、背侧松解肌腱。•单个手指尽管同时松解屈，伸指肌腱，术后反应不大，对手术效果不会产生较大影响。4.鞘管问题•手指离断伤，再植手术以及肌腱粘连松解后，可能造成鞘管损伤，屈指时肌腱绷起。影响手指屈曲。鞘管重建术对改善手指功能非常重要二、关节活动的恢复关节活动的恢复•手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近；在关节部的离断直接损伤了关节结构。再植手术时作关节融合，失去了关节活动。也有些病人关节融合后不愈合，造成创伤性关节炎，关节疼痛并失去大部分活动。•而关节附近的离断，由于损伤，出血及也会影响到关节结构，使关节囊产生瘢痕，硬化，粘连，挛缩也造成关节活动受限。关节附近的离断伤再植后影响远侧指间关节的活动严重的离断捻挫伤再植后影响关节活动环指掌指关节直接损伤术后掌指关节僵直恢复关节活动（一）如果关节已经融合，或僵直，要恢复关节活动，有四种选择；1.关节成形术；•但是关节成形手术只能在掌指关节，不能在指间关节。因为在掌指关节周围除有屈、伸指肌腱外，还有两侧的骨间肌的保护。在切除了关节韧带后不至于造成关节不稳定。而在指间关节，切除了关节韧带后，没有骨间肌的保护会造成关节不稳定。关节成形术术后3个半月复查术后10个月复查2.人工关节置换•目前的置换结果看，掌指关节效果好，而在指间关节效果较差。•原因可能是掌指关节背侧的腱帽结构较大，较坚固。而指间关节背侧的腱帽小且不如掌指关节坚固，在反复的屈伸指活动中，人工关节会把腱帽，皮肤磨破，人工关节脱出。造成皮肤坏死缺损。中环指掌指关节活动障碍中、环指掌指关节损伤人工关节置换手术人工关节置换手术人工关节置换手术人工关节置换手术人工关节置换手术人工关节置换手术近侧指间关节置换近侧指间关节置换近侧指间关节置换近侧指间关节置换近侧指间关节置换3.游离足趾关节移植•游离足趾关节移植手术复杂，风险性高，而且要损失足趾的关节。•但是一旦手术成功，由于关节活动度较大，没有疼痛，没有异物及排斥免疫反应等，病人还是比较满意。多指离断捻挫伤中指末节异位再植，环指再植成功环指掌指关节损伤，关节脱位取足部第二趾蹠趾关节游离移植至环指掌指关节术后关节活动术后关节活动足部作髂骨植骨，但近端未愈合。由于此假关节，病人反尔感觉走路无障碍。足趾间关节移植术后关节活动0-60°4，关节融合术•没有条件作关节置换或者成型手术并且要一个无痛、有力量的手指，可以将关节融合在功能位。关节损伤治疗的选择•掌指关节•关节成形，人工关节置换，游离关节移植•近侧指间关节•关节融合，游离关节移植，人工关节置换？•远侧指间关节•关节融合（二）关节松解手术•如果关节结构尚好，只是关节周围组织的瘢痕，粘连等，还可以行关节松解手术。•背侧瘢痕松解主要是将背侧关节囊和伸指肌腱的粘连松解开，术后关节屈曲一般可以达到较好的效果。掌侧关节粘连除应将关节周围的粘连松解开以外，对关节囊的瘢痕挛缩需将掌板作舌形切开，并将其向上推移，方能伸展关节。三、骨折不愈合的处理骨折不愈合的处理手指再植有大约10%以上的骨折不愈合病例。原因：1.血液供应差；•再植手指一般吻合1-2根动脉，2-3根静脉。有的伤情重，条件差，吻合数目更少。或者骨折部位周围软组织损伤严重。这样，虽然再植手指成活了，但其血液供应毕竟不如正常手指。甚至是勉强成活。这样对骨折处的血液供应也差，容易造成骨折不愈合。2.骨折固定•手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大伤口，剥离、损伤更多的组织。另外，克氏针固定操作相对简单，这样就可以节约时间，把时间用在吻接血管上，争取尽早接通血管，增加断指成活几率。•但克氏针固定的缺点是固定不牢固，骨折间存在间隙，增加了骨折不愈合的机会。骨折间间隙明显3.粉碎骨折•骨折损伤严重，血液供应差导致骨折不愈合。骨折不愈合的处理•对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开，咬除骨折边缘硬化部分，从髂骨取骨游离移植。•仍然可以用克氏针做固定。也可以用钢板固定。术后4个月，骨折端硬化，移位，不愈合。四、肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损的病人，可以术后功能重建。1.在肌腱单纯缺损•可以取掌长肌腱或足部趾长伸肌腱作游离移植，也可以用异体肌腱移植。由于损伤肌腱的动力并没有损伤，因此直接桥接缺损的肌腱就可以恢复手指的功能。2.撕脱离断•对于撕脱离断的病人，肌腱有撕脱伤。肌腱及其动力肌肉缺损，这样的病人需要作肌腱移位。•例如；拇指撕脱伤，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能丧失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，环指屈指浅肌腱移位代替屈拇，掌长肌腱代拇指外展。用环指屈指浅肌腱代替拇指外展用环指屈指浅肌腱代替拇指外展五、感觉功能的重建感觉功能的重建•手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植手指功能恢复有很重要的位置。•在一期手指再植时，由于神经缺损而没能修复。在术后可以重建感觉功能。修复方法•单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。•取手指一侧神经修复另一侧：对不愿意取下肢神经的病人，可以取再植手指相对不重要侧指神经作游离移植。•例如，在示指，两侧指神经缺损，因为捏指时是其桡侧与拇指相捏，故手指桡侧相对重要，手术就可以取尺侧远端神经修补桡侧。•神经移位：离断侧近端神经撕脱，缺损过多，可以用相邻手指相对不重要侧神经移位与远断端神经吻接。•例如，取环指尺侧神经移位到拇指尺侧。六、鹅颈畸形鹅颈畸形产生的原因•主要是在手掌部的离断，同时骨间肌有损伤，或者是再植后小肌肉缺血，造成肌肉损伤及缺血性挛缩，出现鹅颈畸形。鹅颈畸形治疗•治疗应将挛缩的小肌肉切断，使紧张的骨间肌松弛下来。•手术成功的标志是；在手掌指关节过伸的情况下，手指仍可轻松屈曲。骨间肌切断术后七、SUDECK骨萎缩Sudeck骨萎缩•再植手指经过康复治疗和晚期的手术重建，无论手的运动和感觉都得到较好的恢复。但仍有部分病人再植手指颜色发绀，发凉，萎缩，手指纤细，皮肤菲薄，病人常诉手指疼痛，怕冷。并有骨质疏松，关节僵直，患肢无力，甚至影响整个手的活动。•这部分病人症状的出现和他手指外伤后血管神经营养不良性改变有关。这就是所谓的”suducatreife”。本病通常发生在血管舒缩不稳定类型的人。•治疗；无药物治疗。此病主要是鼓励病人主动锻炼，在日常生活和工作中多多应用患手。也可以避免接触冷水，多作热疗，或作些理疗帮助症状缓解。