胃癌课件20160918x-2

临床表现早期诊断胃癌的治疗胃大部切除术重点重点重点了解胃癌1胃癌gastriccancer课件制作：滨州医学院附属临淄医院外科学教研室杨文益2什么是胃癌？胃癌（gastriccancer)是起源于上皮、临床最常见的消化道恶性肿瘤之一。好发年龄：50岁以上男：女≈2:13全世界约有新发病例数为每年67万，占全部恶性肿瘤的10.5%，其中男性占第二位，女性占第4位，我国每年约16万人，全世界70万人死于胃癌。4一、病因：病因未明，目前没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接病因，其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用。5以下因素与发病有关1.地域环境2.饮食生活因素3.HP感染4.癌前病变5.遗传和基因61.胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性，全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、智利，美国白人发病率低，我国居中上，我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县（120.5/10万）其次为辽宁庄河、山东临朐（50/10万以上）。7全球每年:934000新患者，700000死亡，5年生存率20%胃癌流行病学：亚太地区发病率高20/10000010/1000001020/100000胃癌发病率Themajorityofgastriccancercases(42%)occurinChina82.饮食生活因素熏烤、盐腌食品亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物高盐饮食吸烟93.HP感染胃幽门螺杆菌（HP），是引发胃癌的重要因素之一。我国胃癌高发区成人HP感染率在60%以上。WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ类致癌病原，有学者研究指出，如果无HP感染，人类可降低35%以上的胃癌发病率。104.癌前病变及慢性疾患胃癌的癌前病变是一病理学的概念，包括胃粘膜上皮异型性增生和胃粘膜的肠上皮化生。11▲胃息肉：①肿瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤）分为乳头状（绒毛状）、管状和乳头管状3类，恶变倾向高，癌变率10～20%左右,特别是广基无蒂及直径超过2cm。②非肿瘤性息肉（炎性增生性息肉）恶变率低约1.5～3%。12▲慢性萎缩性胃炎：常伴不同程度的肠上皮化生，并可出现不典型增生，发生癌变，癌变率1.2～7.1%国外可达8.6～13.8%。▲残胃癌：胃及十二指肠的良性疾病行胃大部切除术后五年以上，残胃所发生的原发癌，癌变率1～5%。135.遗传和基因胃癌病人有血缘关系的亲属较对照组高4倍。其一级亲属患胃癌的比例明显高于二、三级亲属。癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因、与转移相关基因的改变14胃癌规范化诊疗指南20130423高危人群1性别：男性：女性=1.5。2年龄：随着年龄的增加而显著升高3饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。4吸烟：吸烟男性死于胃癌的人是不吸烟男性的2倍。5治疗：接受过胃部手术。6癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。7家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。8恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。9肥胖：〉正常体重20〜25公斤的男性患风险更高。10经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高15胃癌流行病学临床特点：•三高:发病率高30－70/10万,转移率高50%,死亡率高30/10万16•三低:早诊断率低10%,切除率低50%,五年生存率低≤50%17三个1/3：1/3为区域淋巴结转移1/3局限于胃壁1/3内脏转移1819病理（一）大体类型●早期胃癌（Earlygastriecancer,EGC)(1)定义指胃癌癌肿局限于粘膜层或已累及粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。日本内镜学会1962年提出此定义。20小胃癌：癌灶直径在6～10mm。微小胃癌：癌灶直径≤5mm。一点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材找不到癌组织。21凹陷型Ⅲ凹陷深度超过5mm以上ⅠⅡaⅡbⅡcⅢ隆起型Ⅰ突出约5mm以上表浅型表浅隆起型Ⅱa表浅平坦型Ⅱb表浅凹陷型Ⅱc肉眼形态2223早期胃癌大体标本24凹陷型早期胃癌25二）进展期胃癌advancedgastriccarcinoma1、概念进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。26（2）肉眼形态：0型：指在胃壁浅层浸润的癌肿（浅表扩散型；或呈浅表性扩散倾向的进展期胃癌）。Ⅰ型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。27Ⅱ型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。Ⅲ型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。Ⅳ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。2829302、大体分型：1）结节型（息肉型或蕈伞型）：31322)溃疡限局型3334３）溃疡浸润型4）弥漫浸润型皮革胃：3536进展期胃癌大体标本37胃癌分区：将胃大弯、胃小弯分为3个等份，对应点连线后胃分为上中下三区，分别以C、M、A表示或U、M、L表示，胃癌累及单独一个区时直接表示，累及二个区时依主次表示，如MC或MAC；累及食管以CE（UE）表示，累及十二指肠以AD（LD）表示。3850%33%10%好发部位以胃窦部为主，占50%以上其次是胃底贲门处（占1/3)，胃体较少见39思考题：早期胃癌小胃癌微小胃癌一点癌原位癌进展期胃癌中期胃癌晚期胃癌40组织学分型1根据腺体的形成及粘液的分泌能力分为：管状腺癌、粘液腺癌、髓样癌、弥散性癌2根据分化程度分为：高、中、低分化3根据肿瘤起源：肠型、弥漫型4根据肿瘤生长方式：膨胀型、浸润型41ｌ）腺癌42３）硬癌２）髓样癌43４）粘液癌44三、扩散和转移：1、直接浸润贲门癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润452.淋巴转移是胃癌最主要的转移方式，侵及粘膜下层的早期胃癌淋巴结转移率近20%。进展期胃癌淋巴结转移率可达±70%。淋巴转移通常是循序逐步渐进，但是也可发生跳跃式转移。例如：胸导管左锁骨上淋巴结(virchow)肝圆韧带脐部463.血行转移多发生在晚期,播散全肝、肺、骨、脑等处，以肝脏最多（(hepatic)H0无肝转移H1转移限于肝的一叶H2转移至肝的两叶H3肝弥漫性转移474.种植转移：癌细胞穿透浆膜后脱落种植于腹膜及其他脏器的浆膜面（Peritoneum)P0：无腹膜、系膜、网膜或内脏浆膜转移P1：临近肿瘤的腹膜有转移P2：远离肿瘤的腹膜有散在性转移P3：远离肿瘤的腹膜有弥漫性转移48Krukenberg`stumor49●胃的淋巴结分站组（日本胃癌协会）⑴贲门右区⑵贲门左区⑶沿胃小弯⑷沿胃大弯⑸幽门上区⑹幽门下区⑺胃左动脉周围⑻肝总动脉周围⑼腹腔动脉周围⑽脾门⑾脾动脉干周围⑿肝十二指肠韧带内⒀胰头十二指肠后⒁肠系膜血管根部⒂结肠中动脉旁⒃腹主动脉旁小弯135大弯246左、肝、腹门、脾、韧胰头、肠系膜结肠中、腹主50515253胃淋巴结分站54T(Tumor)：原发肿瘤浸润胃壁的深度T1~4肿瘤自粘膜下层至侵及临近器官的过程N(Node)：淋巴结转移情况N0=0个，N1=1~6个，N2=7~15N3=16个以上M(metastasis)：肿瘤远处转移的情况55胃癌的分期(PTNM分期)P：表示术后病理组织学证实T：表示肿瘤浸润深度T1：浸润至粘膜或粘膜下层T2：浸润至肌层或至浆膜下T3：穿破浆膜T4：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠56胃癌规范化诊疗指南N分期Nx：区域淋巴结无法评估N0：区域淋巴结无转移N1：1-2枚区域淋巴结转移N2：3~6枚区域淋巴结转移N3：7个或7枚以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结转移N3b：16个或16个以上区域淋巴结转移注：不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pNOo57依PTNM分四期P44058临床表现（一）症状早期胃癌无明显症状大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。上腹部隐痛76.9%;腹胀57.7%;食欲不振53.8%;体重下降50%;其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。59胃癌规范化诊疗指南发病到就诊时间在3个月之内占10%,在3个月至2年之间占70%,在2年以上占20%。60进展期除上述症状加重外，依部位不同有不同症状。疼痛：胃体或小弯出血：胃体、贲门咽下困难：贲门梗阻：胃窦（二）体征：上腹部肿块、消瘦、Virchow、黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块、Krukenberg。61胃癌规范化诊疗指南伴癌综合征包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征）、黑棘皮病（皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋）、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。62诊断胃癌的诊断主要依据胃镜检查+活检+钡餐早期诊断是根除胃癌的前提对下列情况应行胃镜检查140岁以上、特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便2慢性萎缩性胃炎，有肠化或有不典型增生3良性溃疡但有胃酸缺乏者4胃溃疡经正规治疗2月无效，X线钡餐提示溃疡增大者5有2cm以上的息肉6胃切除术后10年以上63胃癌的辅助检查X线钡餐检查胃镜超声诊断●腹部B超●超声胃镜检查（腔内B超）螺旋CT64钡餐胃肠透视65胃肠透视66钡餐胃肠透视67胃镜检查68胃镜检查69胃镜检查70超声胃镜检查71良性溃疡和恶性溃疡的区别外形大小深度边缘底部周围粘膜72五、治疗—以手术为主的综合性治疗（一）治疗原则：▲手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法▲进展期胃癌综合治疗▲姑息性手术，以利综合治疗▲晚期缓解症状，减轻痛苦，延长生命73（二）胃癌的手术治疗◆胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示D0术：未全部清除第1站淋巴结的根治性切除D1术：全部清除第1站淋巴结的根治性切除D2术：全部清除第1、2站淋巴结的根治性切除D3术：全部清除第1、2、3站淋巴结的根治性切除D4术：全部清除第1、2、3、4站淋巴结的根治性切除。（Appleby)74◆胃癌手术根治程度分为ABC三级A级：绝对根治术①D＞N指淋巴结转移至第一站（N1）清扫手术做到第二站（D2）。②胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。B级：相对根治术①D=N②切缘1cm内有癌细胞浸润。C级：非根治性手术75◆胃切除手术方式①胃部分切除术：C级手术高龄、并发症②近端胃切除、远端胃切除、全胃切除③胃癌扩大根治术④联合脏器切除（Appleby)⑤微创手术：内镜下粘膜切除术、内镜下吸附粘膜切除术、腹腔镜下胃切除术76胃癌防治研究现状局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状TNM分期占总体%五年生存率%I18%82-95%II15%55%III27%15-30%IV39%2%AGC66%16-23%77胃癌诊治现状手术：手术是胃癌最确切的治愈手段手术率83.9%，切除率50.9%，根治性切除23.6%78化疗：可以提高生存期，改善生活质量姑息化疗新辅助化疗辅助化疗79影响胃癌预后的三大因素临床因素遗传学因素病理因素王杰军于观贞。胃癌预后的临床病理及分子生物学研究。临床肿瘤学。13（8）:673-67680胃癌的其它治疗全身疗法：放疗免疫治疗热疗中药治疗等。可能在胃癌的治疗中发挥作用→81胃癌的预后病理分期部位组织类型生物学行为治疗措施82早期胃癌肿瘤小、无淋巴结转移、未累及脏层腹膜，进行标准胃癌根治术贲门﹤胃体﹤胃远端癌、83胃癌预后-5年生存率15lymphnodesresectedCancer2010,88:921-32AJCCstageU.S.JapanChinaIA78%95%93.70%IB58%86%80.20%II34%71%65.70%IIIA20%59%44.80%IIIB8%35%23.10%IV7%17%10.80%Overall28%61.4％40%84858687888990919293谢谢94