降低患者跌倒发生率品管圈

——不倒翁圈成果汇报汇报科室：KF医学科1圈名及圈徽不倒翁圈意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。又深层次的代表了“无论外界的阻力多么强大，护理安全的金字塔永远屹立不倒”。2圈成立及人员辅导员：XX圈长：XX圈员：XX圈员：XX圈员：XX圈员：陈凤霞成立时间：2014年5月18日结束时间：2014年9月3品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果4一、主题选定5一、主题选定•跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上或其他较低的位置。•按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类:•⑴从一个平面至另一个平面的跌落•⑵同一平面的跌落名词定义•无伤害•一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。•二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。•三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。跌倒伤害分级6一、主题选定文献报道7一、主题选定39%3%18%5%10%11%5%3%3%3%跌倒脱管其他烫伤压疮用药错误走失坠床自杀药物外渗23%54%7%8%8%脱管跌倒烫伤压疮用药错误2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科不良护理事件构成比8一、主题选定KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构成图0200400600800100012001400未发生跌倒发生跌倒坐标轴标题平均住院费用05101520253035404550未发生跌倒发生跌倒坐标轴标题平均住院天数0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%未发生跌倒发生跌倒坐标轴标题康复预后百分比9一、主题选定跌倒的主要危害1.一般损伤，如软组织损伤2.严重损伤骨折甚至死亡3.延长住院日期，增加住院费用4.成为医疗纠纷的隐患5.影响医疗机构的信誉10一、主题选定我科现状我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。11品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果12不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活动过程重点项目5月6月7月8月9月9月方法责任人234123412341234123412计划发掘问题组圈KF科脑力激荡法全体圈员主题拟定主题评价表全体圈员现状分析制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图制定目标目标设定柱状图解析鱼骨图全体圈员对策拟定脑力激荡法全体圈员实施改善过程对策实施与讨论PDCA全体圈员确认效果检查效果确认数据表、柏拉图标准化制作标准流程图全体圈员处置展望检讨及改进脑力激荡法全体圈员13品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果14三、把握现状新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每周键教每周2次风险评估每周键教再次评估15日后未跌倒15日后发生跌倒随时动态评估每周一次风险评估再次评估每周2次风险评估出院15三、把握现状项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比轮椅上未捆安全带30.250.43上厕所滑倒20.170.71病员独处陪护离开20.171.00合计70.58跌倒查检表本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果如下：16三、把握现状22329%29%43%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%01234病员独处陪伴离开轮椅未栓安全带厕所滑到2013年康复科全年病员跌倒原因柏拉图17品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果18四、目标设定•改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值为0.5%•目标值=4例/（千人·每年）•改善幅度=0.2%0.00%0.10%0.20%0.30%0.40%0.50%改善前改善后0.50%0.30%系列1降幅20%19品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果20五、解析—特性要因图21健康教育力度不够工作责任心不强发生跌倒护士及陪伴意识不够设施设备不完善防护制度不健全病员生理因素环境影响设施不完善病区规范化不到位五、解析—关联图22五、解析—柏拉图1112313%25%38%63%100%0%20%40%60%80%100%120%012342013年全年康复科病员跌倒真因柏拉图23五、解析真因•护士及陪伴安全意识缺乏•护士宣教力度不够•设施设备不完善•安全告知制度不健全非真因•护士巡视不及时•医护人员缺乏•药物反应•环境影响•病区规范化不到位24五、解析预防跌倒护士巡视不及时医护人员缺乏药物反应环境影响病区规范化不到位护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够设施设备不完善安全告知制度不健全------------------------------------------------------------------最终目标过渡问题根本问题25品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果26六、对策拟定问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号陪伴安全意识缺乏每周组织跌倒专项学习讲座14年6月—至今对策一护士宣教力度不够组织学习研讨14年5月—6月对策二设施设备不完善完善相关设施设备14年6月—7月对策三地面湿滑督导相关人员及时处理14年5月—6月全体圈员对策三陪伴安全意识缺乏加强护士宣教力度14年5月—9月全体圈员对策一护士宣教力度不够制定键教示意图张贴病房14年6月—7月对策二陪伴安全意识缺乏加大监督力度，增强其责任心14年8月—9月对策一安全告知制度不健全制定安全告知书14年7月—8月对策四坐轮椅未栓安全带厕所滑倒病员独处陪伴离开27六、对策拟定对策一：加强培训对策二：开展健教对策三：改进设施对策四：完善制度28品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果29对策一：加强培训开展护理防跌倒专项研讨会，通过共同分析原因，制定对策，不断提高护理人员防跌倒安全意识。每月对新入的高风险患者开展专题健教班。防跌倒培训班.ppt30对策二：开展健教根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。对新入病人当天指导轮椅使用及安全转移。31对策三：改进设施设置无障碍卫生间，并安装扶手及防护栏。张贴警示标语，放置警示牌。无障碍卫生间内提供公共坐便椅。轮椅统一按规定方向停放，留出走廊扶手。32对策四：完善制度建立与本科室相关的安全告知书。33品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果34八、效果确认—改善前后数据图缺陷项目改善前（人）改善后（人）轮椅未栓安全带30厕所滑倒20病员独处、陪伴离开22外出检查被障碍物绊倒01合计73造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）35八、效果确认—改善前后柏拉图22329%57%100%0%20%40%60%80%100%120%01234病员独处陪伴离开轮椅未栓安全带厕所滑到2013年全年病员跌倒原因柏拉图1233%100%0%20%40%60%80%100%120%0123被障碍物绊倒病员独处陪伴离开2014年1-9月病员跌倒原因柏拉图36八、效果确认—目标达成情况0.00%0.10%0.20%0.30%0.40%0.50%改善前预定目标值改善后0.50%0.30%0.20%改善前预定目标值改善后目标达成率150%进步率：60%37无形成果—活动前后雷达图0123456789解决问题能力品管方法沟通协调团队精神发觉问题活动前活动后38品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果39流程改善—预防患者发生跌倒入院流程标准化新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每周键教每周2次风险评估组织集体培训再次评估15日后未跌倒15日后发生跌倒随时动态评估每周一次风险评估再次评估每周2次风险评估出院每周健教高危病员随时宣教每月组织健教班学习新入病员当天指导40品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果41活动项目优点缺点主题选定运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次活动的主题，掌握了主动权主题缺乏对经济效益的提高活动计划拟定使每位圈员，对活动开展的具体时间有了规划，充分发挥了在时间上的把控部分活动时间欠缺合理性现状把握全体圈员自行创造出了相应的查检流程图，为后期的查检工作指出了查检方向每日查检数据上，还可以再扩大目标设定目标设定可行性高圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间解析对于问题存在的因素，圈员们集思广益，分析了诱发的因素对于诱发因素的分析不够具体对策拟定从方法、学习、管理上均提出了改进方案对于工作流程的简化尚欠缺对策实施与检讨对策简便易行，圈员落实有效新颖性方案还可增加效果确认客观数据分析到位圈员自身能力的提高还有大量弹性空间标准化可行性高，且长期有效对于监管人员要求高遗留问题：本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发生。4243勇于实践开拓创新团结协作我们在努力