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下篇诊断综合运用总目录中篇辨证上篇诊法绪论思考题病案书写绪论Introduction关键性问题了解中医诊断学的主要内容掌握中医诊断的原理和原则熟悉中医诊断学的发展简史思考题绪论·目录中医诊断学的发展简史中医诊断的基本原则中医诊断的基本原理中医诊断学的主要内容中医诊断学的学习方法•第二节中医诊断学的基本原理生物全息黑箱司外揣内以常衡变见微知著第三节中医诊断学的基本原则诊法合参整体审察病证结合诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体(内)与自然环境(外)，或称“审察内外”。四诊各具有独特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集治疗所需要的各方面资料。诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。••主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获得的各种模糊信息(病情资料)进行综合分析，形成对患者整体状态(证候)的认识；中医诊断学的特点这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。••中医诊断学的不足由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不足；病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的命题。第四节中医诊断学的发展简史★商代甲骨文记载疾病的卜辞★周朝《周礼》★公元前5世纪扁鹊★公元前3世纪《黄帝内经》★公元前2世纪西汉淳于意“诊籍”，可看作我国现存最原始的病历★东汉张仲景《伤寒杂病论》《伤寒论》（外感病）《金匮要略》（内伤病）••★华佗《中藏经》★三国时代《难经》★自两晋南北朝至唐宋金元，中医诊断有着很大发展：1、王叔和《脉经》2、巢元方《诸病源侯论》3、敖氏《伤寒金镜录》★明清时代(包括建国以前)在诊断方面的发展，主要表现在问诊、舌诊、切诊（脉诊、按诊）与辨证四个方面，此外，在四诊及望诊的综合研究方面，亦有不少专著如：李时珍《濒湖脉学》、汪宏《望诊遵经》等★近百年来，中医诊断学也取得了可喜的成就第五节中医诊断学的学习方法★要理论联系实际，刻苦练习基本技能。如望诊、脉诊等，必须反复实践，多看多练，掌握要领，善于运用于临床实践中。★要善于抓住重点和难点，对重点要反复学习掌握，对难点要认真领会，力求突破，才能真正有所收获。★必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备上篇·诊法·目录望诊舌诊问诊闻诊脉诊按诊“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。——《难经•六十一难》第一节问诊的意义和方法第二节问诊的内容第三节问现在症第一章问诊问诊的意义及方法问诊的内容问现在症问诊的意义问诊的方法主诉一般情况发病情况现病史既往史个人生活史既往健康状况既往患病状况病变过程诊治经过现在症状生活经历精神情志饮食起居婚姻生育问汗问寒热问疼痛问头身胸腹不适……………问诊·目录第一节第二节第三节家族史第一节问诊的意义和方法通过询问，了解病情；通过交谈，进行必要的心理治疗。明•张景岳认为问诊是“诊病之要领，临诊之首务”。一、问诊的意义抓住重点，了解一般病人的主诉（主诉，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。要善于围绕主诉，深入询问。态度和蔼，语言通俗忌用“审问式”的交谈。问辨结合，避免暗示危重病人，注意主次为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。二、问诊的注意事项第二节问诊的内容包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。其意义在于：随访；获得与疾病有关的资料。一、一般情况二、主诉病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。一般只有一、两个症，即主症。如：发热头痛3天，加剧1天。三、现病史包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、最初的症状、曾作何处理等。（一）发病情况了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的趋势。（二）病变过程（三）诊治经过询问曾作过那些检查、结果怎样？作过那些诊治、效果及反映如何？作为当前诊治的参考。（四）现在症状问诊重点，详见第三节。四、既往史（一）既往健康状况（二）既往患病情况素体健康——多实证虚弱——多虚证阴虚——易热化阳虚——易寒化曾患何种疾病？有无药物过敏史？作为当前诊治的参考。五、个人生活史（一）生活经历（二）精神情志（三）饮食起居（四）婚姻生育（五）小儿出生前后情况帮助诊断某些传染病、遗传病。直系血缘——遗传病；密切接触——传染病。六、家族史问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。第三节问现在症“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。明•《景岳全书》“十问歌”问寒热问汗问疼痛问头身胸腹不适问耳目问睡眠问饮食口味问二便问经带问小儿问寒热1.概念问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒—怕冷恶风：遇风觉冷，避之可缓恶寒：无风怕冷，得温不解畏寒：经常怕冷，得温可解热—发热体温升高体温正常，自觉全身或局部发热。2.寒热的产生机理阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。3.寒热的临床表现1恶寒发热2但寒不热3但热不寒4寒热往来3.1恶寒发热概念：病人自觉寒冷同时伴有体温升高。临床意义：见于外感表证。病机：邪袭肌表——卫阳被遏，失煦——恶寒腠理闭塞——卫阳失宣，内郁——发热正气奋起抗邪，正邪相争分型：外邪袭表，影响卫阳温分肉的功能。①恶寒重，发热轻——表寒证，外感寒邪所致;②发热重，恶寒轻——表热证，外感热邪所致;③发热轻，恶风自汗——太阳中风证，外感风邪所致。表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切。一般而言，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则恶寒发热俱重。3.2但寒不热概念：病人但感畏寒而无发热。临床意义：见于里寒证。病机：素体阳虚，不能温煦肌表寒邪直接侵袭，损伤机体阳气分型：畏寒①久病体弱畏寒，脉沉迟无力者，属虚寒证。——是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。②新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。——是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。3.3但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热。临床意义：见于里热证。病机：分型：阳盛或阴虚。壮热【概念】高热(体温39℃以上)持续不退，不恶寒反恶热【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段潮热【概念】发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证)【分型】【概念】轻度发热，热势偏低，多在37～38℃间【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期微热3.4寒热往来概念：指恶寒与发热交替发作。分型：发无定时寒热往来发有定时寒热往来【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律【意义】见于半表半里证【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症【意义】常见于疟疾【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。问汗1.概念及机理2.汗的临床表现1有汗无汗2特殊汗出3局部汗出《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”。故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。表证有汗表证无汗里证有汗里证无汗自汗盗汗战汗绝汗头汗半身汗出手足心汗心胸汗2.1有汗无汗在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。——多属外感风邪所致的中风表虚证；——多属外感寒邪所致的伤寒表实证；——或为外感风热所致的表热证；——外邪入里，成为里热证，——或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢——多因阳气不足，蒸化无力，——或为津血亏耗，生化乏源所致表证有汗表证无汗里证有汗里证无汗2.2特殊汗出自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。绝汗：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾——亡阴证身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝——亡阳证战汗：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出。汗出热退，脉静身凉———邪去正复汗出热不退，脉来疾急——邪盛正衰疾病发展的转折点2.3局部汗出头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。手足心汗：即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。心胸汗出：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。问疼痛1.机理因实致痛——感受外邪/气滞血瘀痰浊凝滞/虫积食滞——阻闭气机不通则痛因虚致痛——气血不足/阴精亏虚——脏腑经络失养不荣则痛2.按疼痛性质分类性质特点临床意义胀痛痛而且胀气滞；但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢或肝火上炎刺痛痛如针刺瘀血窜痛疼痛部位游走不定气滞；风证冷痛痛有冷感而喜暖阳气不足或寒邪阻络灼痛痛有灼热感而喜凉火邪窜络；或阴虚阳亢绞痛痛势剧烈如刀绞有形实邪阻闭气机隐痛痛不剧烈，绵绵不休虚证重痛痛有沉重感湿证；但头部重痛为肝阳上亢酸痛痛而有酸软感觉湿证；唯腰膝酸痛多属肾虚掣痛抽掣牵扯而痛经脉失养或阻滞不通所致空痛痛有空虚感虚证部位病变所属脏腑经络病机头痛太阳经病：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利头为诸阳之会三阳经直接上行头面厥阴肝经亦上通巅顶阳明经病：前额头痛，常连及眉棱骨少阳经病：太阳穴周围疼痛或偏头痛厥阴肝经病：头顶痛常连及头角3.1按疼痛部位分类·头痛3.2按疼痛部位分类·胸痛性质伴随症主病病机肺灼痛壮热、烦渴、面赤、苔黄肺实热外感风热之邪→犯肺→肺失清肃潮热、盗汗、咳痰带血肺阴虚阴虚生热，热伤肺络身热、咳吐脓血痰、味腥臭肺痈热毒蕴肺、气血瘀结、肉腐成脓刺痛瘀血外伤→瘀血→阻滞胸部脉络闷痛咳喘、痰白量多痰湿犯肺脾虚→生痰湿→犯肺→肺失肃降胀痛窜痛太息、易怒气滞胸中气机不利心憋闷疼痛痛引肩臂胸痹瘀血痰浊→阻滞心脉→运行不畅寒凝气滞彻痛剧烈(主要为胸背彻痛)面色青灰手足青至节真心痛同胸痹，只是程度重，心脉急骤闭塞不通3.3按疼痛部位分类·（肝胆）胁痛性质伴随症主病病机胁痛胀痛太息易怒情志病肝气郁结身目发黄黄疸病肝胆湿热蕴结患侧肋间饱满、咳唾引痛悬饮病饮邪停留于胸胁灼痛面红目赤肝火火灼胁部脉络刺痛瘀血外伤→瘀血→经络不畅特殊痞满往来寒热少阳病性质伴随症主病病机冷痛胃寒寒伤胃阳，胃脘收缩拘急灼痛消谷善饥，口臭便秘胃火炽盛（实热）胃热→胃腐熟功能亢进嘈杂，饥不欲食，舌红苔少胃阴虚（虚热）阴虚→生热→虚火内扰胀痛嗳气，郁怒则痛甚胃腑气滞气郁不舒，肝气犯胃刺痛胃腑血瘀瘀血→脉络阻滞隐痛喜暖喜按，呕吐清水胃阳虚阳虚不温煦不温养3.4按疼痛部位分类·胃脘痛3.5按疼痛部位分类·腹痛疼痛部位性质伴随症主病病机大腹（脐以上部分）隐痛喜温喜按，腹泻脾胃虚寒小腹（脐以下部分）胀痛小便不利癃闭膀胱气化不利刺痛小便自利蓄血瘀血阻于胞宫少腹（脐两旁）冷痛牵引阴部寒凝肝脉肝脉拘急收引绕脐疼有包块，按之可移虫积问头身胸腹不适【头晕】表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。意义：肝阳上亢/气血亏虚/痰湿内阻/瘀血阻滞。【胸闷】表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。意义：心肺等脏——气机不畅兼气短、心悸——心气不足兼心痛如刺——心血瘀阻兼