手外伤的康复

手外伤的康复徐汇区中心医院康复科周哲1皮肤软组织损伤骨折：腕骨骨折,掌骨骨折及指骨骨折肌腱损伤：屈肌腱损伤、伸肌腱损伤神经损伤：正中神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤。2手外伤后常见问题肿胀感觉障碍（感觉过敏或感觉迟钝）瘢痕、挛缩运动功能障碍（关节活动度受限，肌无力和耐力消失）日常生活能力、社会生活或职业能力受限4手外伤康复手外科处理物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具手功能最大程度恢复，以适应每天日常生活、工作学习以及休闲活动5手外伤的临床检查与康复评定手外伤的基本康复步骤及方法6望诊触诊动诊量诊临床检查手的望诊一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形手的姿势手的休息位休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10°-15°，并有轻度尺偏。手的功能位功能位：腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。手的触诊温度弹性和质地血液循环压痛手的动诊关节活动度主动与被动手的量诊关节活动度－量角器、距离肢体周经－双测对比肢体长度－双测对比肢体体积－体积测量仪（阿基米德定律）手指ROM掌指关节（MP）：屈曲0°-90°掌指关节：过伸0°-15°--45°掌指关节：外展0°-15°--45°近端指间关节（PIP）：屈曲0°-110°远端指间关节（DIP）：屈曲0°-90°13拇指ROM拇指掌指关节：屈曲0°-50°拇指指间关节：屈曲0°-90°拇指桡侧外展：0°-50°拇指掌侧外展：0°-50°拇指对指：用尺测量14：肌力测试徒手肌力测试握力计捏力计捏力16a、拇指分别与示、中、环、小指的捏力b、拇指与示、中指同时的捏力c、拇指与示指桡侧的侧捏力感觉检查浅感觉：痛觉、触觉、温度觉深感觉：运动觉、位置觉、振动觉复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉整体功能测试Jebson手功能测试明尼苏达操作等级测试Purdue钉板测试（基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间）手外伤的临床康复手部软组织损伤术后的康复早期康复治疗一般手术后，受伤的部位需制动2~3周后开始运动早期康复目标：控制肿胀预防感染促进损伤组织的正常愈合抬高患肢患肢制动冰敷法压力治疗超短波疗法主动运动控制肿胀超短波治疗紫外线疗法控制伤口感染后期康复治疗一般术后2周伤口拆线，肌腱和神经修复术后需制动3周左右，骨关节损伤需固定4~6周时间。后期康复目标：恢复患手的运动、感觉、功能活动减少肿胀，缓解疼痛，松动关节手部骨折的康复手部骨结构及特点8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）5块掌骨14块指骨骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。骨折部位腕部：Colle’s骨折舟骨骨折月骨骨折掌骨骨折指骨骨折Colle’s骨折典型移位康复治疗基本原则进行早期整复良好的肢体固定位置：功能位，腕关节20-30°背伸，拇指对指，掌指关节半屈合适的固定范围：腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定康复治疗基本原则选择合理固定方法重视伴随损伤的处理积极开展早期运动关节强直的防治康复目标早期（骨折固定期）消肿止痛促进骨折愈合消除残存的肿胀；软化和松解纤维瘢痕组织；增加关节的ROM；恢复正常的肌力和耐力；恢复手功能协调和灵活性。后期（骨折愈合期）康复目标治疗方法(1)物理治疗(2)按摩(3)运动锻炼(4)支具和矫形器的应用(5)作业疗法手部骨折常见并发症肌腱损伤神经损伤关节强直骨延迟愈合、不愈合或骨坏死关节强直的防治早期处理损伤良好的固定位置早期功能锻炼手部肌腱损伤的康复肌腱的滑动结构腱周组织滑膜鞘纤维鞘管肌腱愈合途径外源性愈合-粘连形成内源性愈合-滑液环境肌腱愈合过程分期纤维支架形成期：术后4－5天纤维组织增生期：术后2周肌腱塑型初期：术后3周肌腱塑型期：术后4－12周影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响手的屈肌腱拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）指屈肌腱分区Ⅰ区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱Ⅱ区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱Ⅲ区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘Ⅳ区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压Ⅴ区：前臂区，位于屈肌支持带上方手的伸肌腱8条，均由桡神经支配桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌；尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。肌腱修复术后的康复要点早期（3周）控制肿胀抬高患肢物理治疗（压力治疗、超短波）主动运动控制感染超短波紫外线肌腱修复术后的康复要点中晚期促进组织愈合消除肿胀缓解疼痛恢复功能屈肌腱修复术后康复第一阶段（术后24小时至第3~4周）保护性制动水肿和瘢痕控制保护下活动指导家庭训练计划43夹板夹板应包括前臂远2/3、腕、掌指关节和所有指间关节。制动时将屈肌腱至于松弛位，腕关节屈曲15~30°，掌指关节屈曲50~60°，指间关节维持在0°伸直位。44水肿控制和瘢痕护理早期控制水肿是关键1.弹力绷带敷裹各个手指，采用捏指法训练2.从手指至肘部内侧逆行按摩、抬高患肢、冷压45活动肌腱按以下顺序进行主动活动前准备活动1.水肿控制2.被动屈曲关节3.被动腱固定4.保护位置做可控主动屈曲46在支具内最大限度被动屈曲近侧指间关节，然后在夹板限定范围内进行主动背伸。47被动屈曲远侧指间关节，近侧指间关节保持在伸直位而掌指关节保持在屈曲位，以伸展终末伸肌腱及斜支持带。48同时被动屈曲远、近侧指间关节至最大限度，再于掌指关节保持在屈曲位时伸直至0°。49控制下的主动运动50滑动练习单独指屈浅肌腱的训练方法：伸直掌指关节、远端指间关节固定近端指间关节近端主动屈曲近端指间关节滑动练习单独指屈深肌腱的训练方法：伸直：掌指关节、近端指间关节固定远端指间关节关节近端主动屈曲远端指间关节钩拳练习指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动方法：近端指间关节和远端指间关节关节屈曲掌指关节伸直直角握拳练习指屈浅肌腱做最大范围滑动方法屈曲掌指关节和近端指间关节同时保持远端指间关节伸直复合握拳练习屈曲掌指关节、近端指间关节和远端指间关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动屈肌腱修复术后康复术后第6周，轻度功能性活动，如近端指间关节关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻训练，如使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。物理疗法术后第2天～2周，选用超短波、紫外线术后3~4周，选用超声波和水疗。伸肌腱修复术后的康复手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近年来研究证明，伸肌腱修复术后(Ⅳ～Ⅶ区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，更好的防止粘连。59伸指动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩完成，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。临床诊断如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节和远端指间关节仍能伸直。临床诊断Verdan分法：指伸肌腱分为8个区拇指分为5个区其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。肌腱指伸分区康复治疗--Ⅰ和Ⅱ区损伤术后1～5周：用支具固定远端指间关节于伸展位，活动近端指间关节，防止关节僵硬。术后6～8周：取下支具，开始远端指间关节（轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。术后9～12周：间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。术后1～5周用支具固定近端指间关节于伸展位，活动远端指间关节。术后6～8周取下支具，掌指关节屈曲位，无阻力屈伸近端指间关节，不练习时支具固定。术后9～10周增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲近端指间关节关节。术后11～12周用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。康复治疗--Ⅲ和Ⅳ区损伤术后1～2周用支具将手制动于腕背伸30°，掌指关节0°，指间关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。术后3～5周卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。康复治疗--Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ区损伤术后6周去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。术后7周逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。手部神经损伤的康复临床表现运动障碍感觉障碍自主神经功能障碍临床表现主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。临床检查感觉神经损伤后的检查正中神经：手掌桡侧半、桡侧3个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤尺神经：手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧皮肤桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节皮肤运动功能检查-神经肌肉支配正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌桡神经：各伸肌属广泛瘫痪正中神经：猿手桡神经：垂腕尺神经：爪形手运动功能检查：典型畸形肌电图（EMG）神经传导速度（NCV）注意：肌电图检查最好在伤后3周进行神经电生理检查康复评定交感神经功能评定1.出汗功能检查（1）检查者手指触摸（2）碘淀粉试验2.温水浸泡起皱试验感觉神经功能评定1、单纤维感觉测定器：一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。正常轻触觉1.65～2.83轻触觉减退3.22～3.61保护性感觉减退4.31～4.56保护性感觉丧失4.56～6.65感觉完全丧失＞6.65评定标准分级该试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。2、两点分辨试验3、移动触觉4、恒定触觉5、振动觉6、Tinel’s征Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.周围神经损伤治疗目标保护代偿促进神经功能恢复周围神经修复术后治疗原则1期：0－3周：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后神经。理疗，支具固定，药物2期：3－6周预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉3期：6周以后矫正畸形，增加关节活动范围，恢复功能。常用治疗方法物理因子疗法运动疗法作业疗法、支具应用、ADL训练心理治疗神经损伤的康复保持关节活动度：将患手固定于功能位改善局部浮肿：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或轻柔按摩使用手夹板：可防止和矫正畸形，并协助瘫痪肌肉，使用一般3周－6周感觉神经损伤后的康复手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉1、在手上画出感觉缺失区域；2、训练前进行感觉评定：当保护觉（痛觉）