肩袖损伤康复

肩袖损伤康复概述肩关节疼痛、功能障碍常见原因人口老龄化老年人积极参加体育运动没有运动基础的中青年运动量的把握不好占肩部病变的60%60岁以下，全层断裂6%60岁以上，全层断裂20-30%70岁以上，全层断裂50%（文献报道）肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等肌腱组织的总称。解剖Dugas的尸体研究显示：冈山、冈下、小圆肌在肱骨大结节止点的面积分别是1.55cm2、1.76cm2、和2.22cm2肩胛下肌在肱骨小结节止点面积是2.41cm2将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。冈下肌、小圆肌-------外旋，抑制肱骨头上移、后移肩胛下肌-----内旋，保护肩关节前方稳定冈上肌压抑、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩袖功能功能肩关节外展力量：肩袖占1/3--1/2外旋：80%肩袖损伤的原因肩峰下撞击学说内撞击学说退变学说创伤学说肩峰下撞击学说Neer认为：肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与肩峰前1/3和喙肩韧带发生撞击。他认为：95%的肩袖撕裂（不是损伤）是因为肩峰下撞击造成的。核心原因是随着年龄增大，与三角肌相比，肩袖肌力下降更为明显，肩关节的稳定性下降内撞击学说肩关节外展90度并极度外旋时，肩袖关节侧近止点部与后上盂唇发生撞击退变学说肩袖撕裂最常发生在距肱骨止点1cm区域位于肩胛上下动脉分支、旋肱前动脉分支交界处，缺乏血供肌腱损伤后难以自行修复，进而断裂创伤学说运动、职业过度使用肩关节重复肩上水平动作损伤分类Neer分类：I度：肩袖组织出血、水肿II度：肩袖组织纤维化III度：肩袖撕裂（部分、全层）症状肩部疼痛、力量下降、活动受限部分会出现弹响、交锁、僵硬最容易痛的地方是肩峰下或前外侧，原因是因为冈上肌是肩部四周力量集中的交叉点。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤。临床诊断临床表现体格检查实验室检查鉴别诊断临床表现(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史。(2)疼痛与压痛：急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。(3)功能障碍：肩袖断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。但被动活动范围无明显受限。(4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。(5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。1.压痛：大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。2.弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。3.疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。体格检查4.裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩。6.关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。特殊查体冈上肌：冈上肌试验（Jobe’stest）和降臂试验冈下肌和小圆肌：外展90º或中立位外旋抗阻肩胛下肌：Lift-offtest撞击试验：Hawkinsimpingementtest冈上肌试验（Jobe’stest）方法：病人坐位，肩外展90度，检查者施力令病人在此姿势下，做外展的等长收缩动作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩内旋使拇指向下，此时上肢与肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等长收缩）。再令病人肩外展45度，其他同上，再测一次，排除因为夹挤现象而导致的疼痛结果：抗阻出现疼痛或无力为阳性，表示冈上肌受伤。若在45度外展姿势下，其疼痛程度减轻或消失，要怀疑三角肌滑囊是否被夹挤Jobe’test（冈上肌试验）DropArmTest（降臂试验)此试验为评价冈上肌损伤附属评价试验技术。方法：病人坐或站立位，将肩外展到底，然后要求病人慢慢将手放下。结果：1）若能慢慢放下到身旁，表示冈上肌没问题。2）若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位阳性，表示冈上肌受损。Lift-offtest（肩胛下肌）方法：手背（手掌向后）至腰背部，用力后推。结果：无力或疼痛为肩胛下肌损伤。Hawkinsimpingementtest（撞击试验）Hawkins撞击试验：此试验主要是评价冈上肌是否受挤压。方法：病人坐位屈肩屈肘90度。检查者用力内旋肩关节，使冈上肌撞击喙突肩峰韧带的前缘。结果：若有疼痛，表明冈上肌受挤压。实验室检查X光：无特异性关节造影：盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法，但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断。CT检查：单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大磁共振成像：高的敏感性导致较高的假阳性率超声诊断方法：超声诊断是筛检肩袖疾病的一个好方法。关节镜诊断鉴别诊断颈椎病肩周炎胸廓出口综合症......临床治疗治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。（1）肩袖挫伤的治疗包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。（2）肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zeroposition)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持续时间3周。牵引的同时做床边物理治疗，2周后，每天间断解除牵引2～3次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。手术治疗适应证：患者症状明显，影响日常生活或运动，经正规保守治疗3-6月效果不佳肩袖撕裂术后康复治疗计划重点练习三组肌肉：压迫肱骨头的肌肉——肩胛下肌，冈下肌和小圆肌稳定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前锯肌和菱形肌维持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背阔肌第一周住院（大约术后1～2天）第1天1、开始肘腕关节和手的主动活动度训练2、冰敷以减轻肿胀和炎症3、观察手的肿胀情况4、指导病人正确使用支具、外展架等家庭指导病人在家中锻炼1、肘腕关节和手的主动活动度训练2、安排定期门诊复诊3、手臂钟摆运动4、肩关节外展被动活动度训练（小于90度）5、肩关节前屈被动活动度训练（小于90度），术后3～5天可淋浴1～3周（8～21天）目标：术后2～4周被动活动度达到130度（术后3～4周内不要主动活动度训练）1、外展被动活动度训练至肩关节平面2、继续钟摆运动3、冰敷每次15～20分钟，一天1～2次4、避免手臂内收至对侧，避免肩后伸4～6周目标：主动被动活动度进一步增大，开始力量训练1、继续被动活动度训练2、开始主动活动度训练，包括在肩关节平面以下前屈、外展，不负重内外旋，开始手臂过顶锻炼（有些病人主动活动度训练推迟至术后6周），以上训练最好在镜子前进行3、不要上举重物6～8周1、继续主动活动度训练2、允许病人使用手臂进行日常活动，手臂在身体前面、肩关节平面以下8～10周1、继续活动度训练2、避免撞击10～12周目标：12周恢复完全活动度1、90%活动度2、继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌3、可以开始打高尔夫等运动（运动员可以恢复低强度训练）5～6月1、投掷等力量训练，恢复肩关节力度迄今肩袖修补手术结果表明，70.1%的患者的疼痛完全消除，肌力恢复达到5级者占79.4%，活动范围能满足日常生活需要者达94%。正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。对肩袖损伤若不进行修复，则最终会引起肩袖性关节病变，出现关节不稳定或继发性关节挛缩，导致关节功能的障碍。手术预后谢谢