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第二节生产性毒物和职业中毒卫生学教研室王文军wwjun1973@163.comQQ:59389706•毒物：在一定条件下，较小剂量即可引起机体急性或慢性病理变化，甚至危及生命的化学物质•生产性毒物：生产过程中存在的可能对人体产生有害影响的化学物•中毒：机体受毒物的作用引起一定程度损害而出现的疾病状态称中毒•职业中毒：劳动者在从事生产劳动过程中，由于接触生产性毒物而发生的中毒生产性毒物和职业中毒•生产性毒物的来源来源多种形式•生产性毒物的存在形态固体、液体、气体或气溶胶（雾、烟、粉尘）生产性毒物和职业中毒AbsorptionTheTransportofaChemicalOutoftheEnvironmentandintotheBloodDoseDoseDoseDoseDoseDoseDoseDoseDoseDoseBloodExposureExposureExposureExposureExposureExposureGITractLungsSkinIngestionInhalationDermalTargetorgans/tissues案例某日，小强的妈妈带着7岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中、学习成绩不好。小强从小就好动、容易分神。最近经常感到肚子痛和便秘。曾经买药给他吃，但没有效果。•检查发现小强的视力正常，听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。•红细胞比容为30％，检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。•小强饮食充足、无异食僻，免疫接种正常。•诊断为“轻度缺铁性贫血”。•补铁治疗3个月。案例案例小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。他爸爸是公司司机。妈妈和外公（去年已退休）都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。理化特性•Pb，原子量：207.2•质地较软、延展性大•熔点327.5℃，沸点1525℃•易产生大量铅蒸气•不溶于水，易溶于酸铅中毒1800年G长调第一交响曲1802年D长调第二交响曲1804年英雄交响曲1805年歌剧费德里欧1806年B长调交响曲1807年C短调第五交响曲1808年田园交响曲1812年A长调第七交响曲和F长调第八交响曲1818年钟动钢琴奏鸣曲1818/1823年D长调庄严弥撒1823年D短调第九交响曲1824/1826年最后几部四重奏贝多芬接触机会——职业性接触接触机会——生活环境接触•吸收：–呼吸道：主要途径–消化道：其次–皮肤：四乙基铅易经皮肤吸收代谢铅中毒铅在体内的过程硬组织血液铅接触尿液/粪便/乳汁软组织肾/脑/骨髓/肝骨骼/牙齿/毛发/指甲（机体中95%的铅）血钙降低，饥饿、感染、酗酒和服用酸性药物等使血液pH值改变时，骨骼中的铅可动员到血液中，使血铅水平升高。半衰期：5-10年红细胞（95%）血浆（5%）毒理•血红蛋白合成的障碍•溶血•对神经系统的作用•对肾脏的作用•对消化系统的影响•对内分泌的干扰铅中毒铅对血红素合成酶影响的示意图琥珀酰辅酶A+甘氨酸ALA卟胆原尿卟啉原ⅢALAS粪卟啉原Ⅲ尿卟啉原合成酶尿卟啉原脱羧酶粪卟啉原氧化酶亚铁络合酶血红素珠蛋白血红蛋白ALA粪卟啉原Ⅲ原卟啉ⅨALADFe2+线粒体胞质内××××Pb溶血•抑制红细胞膜Na+/K+-ATP酶活性•抑制红细胞嘧啶-5´-核甘酸酶•与红细胞膜结合造成机械脆性增加铅中毒——毒理铅对神经系统的作用•干扰神经系统功能•影响脑内儿茶酚胺代谢HVAVMA↑–铅毒性脑病–铅毒性周围神经病•对儿童智力的影响：血铅每增加100微克/升时,智商平均降低4～10分铅中毒——毒理肾小管重吸收功能降低肾小球滤过率降低影响肾小球旁器功能核内包涵体铅对肾脏的作用铅中毒——毒理•对消化系统的影响：抑制肠壁碱性磷酸酶和ATP酶的活性，使平滑肌痉挛•对内分泌的干扰–降低VitD3的活性–抑制生长激素–抑制甲状腺激素的分泌铅中毒——毒理临床表现•急性中毒–原因：生活性–吸收途径：消化道–潜伏期：短者4～6小时，一般2～3天，最长1～2周–症状：口内金属味、铅绞痛、便秘或腹泻、血压升高、出汗多、尿少、铅容。中毒性脑病，中毒性肝病、中毒性肾病、贫血、麻痹性肠梗阻及消化道出血铅中毒慢性中毒•神经系统:–神经衰弱：表现为头昏、头痛、全身无力、记忆力减退、睡眠障碍、多梦等–多发性神经病•感觉型：肢端麻木、手套袜套型感觉障碍•运动型：肌无力、肌肉麻痹(腕下垂、足下垂)•混合型–铅性脑病：最严重铅中毒，头痛、恶心、呕吐、高热、烦躁、抽搐、嗜睡、精神障碍，昏迷临床表现铅中毒患者儿童铅主要表现1、大脑兴奋抑制性功能混乱，多动；3、注意力障碍4、听觉和视觉发育障碍5、躯体平衡障碍2、性格孤僻、忧虑消化系统•消化道症状：口内金属味，食欲不振，上腹部胀闷、不适，腹隐痛和便秘，便秘有时与腹泻交替出现，大便干结呈算盘珠状，顽固性便秘往往是铅绞痛发作的先兆•铅绞痛：是慢性铅中毒急性发作的典型症状•铅线：PbHPO4+H2S→PbS↓+H3PO4临床表现——慢性铅中毒•血液系统：轻度小细胞低色素性贫血•肾脏表现：肾小管萎缩、间质纤维化、肾小球硬化、肾功能不全•其他系统–内分泌–生殖–骨骼（骨铅线）临床表现——慢性铅中毒诊断及处理原则•诊断–确切的职业史–劳动卫生学环境调查–临床表现及实验室检查结果•鉴别诊断铅绞痛者应与阑尾炎、胆道蛔虫症、胆石症、胃穿孔、胰腺炎等急腹症铅中毒职业性慢性铅中毒诊断分级及处理原则(GBZ37—2002)铅中毒分级诊断标准处理原则观察对象有密切铅接触史，无铅中毒临床表现，具有下列表现之一者：①尿铅≥0.34μmol／L(0.07mg／L)或0.48μmol／24h(0.1mg／24h)；②血铅≥1.9μmol／L(400μg／L)；③诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol／L(0.3mg／L)而3.86μmol／L(0.8mg／L)者可继续原工作，3个月-6个月复查一次或进行驱铅试验明确是否为轻度铅中毒轻度中毒血铅量≥2．9μmol／L(600μg/L)或尿铅≥0．58μmol／L(0.12mg／L)，且具有下列一项者，可诊断为轻度中毒：①尿ALA≥61.0μmol／L(8mg／L)；②FEP≥3.56μmol／L(2mg／L)；③ZPP≥2.91μmol／L(13.0μg／gHb)；④有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。诊断性驱铅试验，尿铅≥3．86μmol／L(0.8mg／L)或4.82μmol／24h(1mg／24h)者，可诊断为轻度铅中毒治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业中度中毒轻度中毒的基础上，具有下列表现之一者：①腹绞痛；②贫血；③轻度中毒性周围神经病治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业重度中毒具有下列一项表现者：①铅麻痹；②中毒性脑病必须调离铅作业，给予积极治疗和休息铅中毒死亡→脑病→肾病→贫血→腹绞痛→Hb合成减少→VD代谢障碍→神经传导速度降低→EP升高→VD代谢障碍？→发育毒性→IQ/听力/生长受抑→胎盘转移→←脑病←贫血←Hb合成减少←周围神经病，生殖障碍（男性）←收缩压（男性）升高，听觉灵敏度下降←EP（男性）升高←EP（女性）升高←高血压？1040302050100150成人儿童不同血铅水平下铅毒作用表现铅中毒血铅μg/dl治疗•驱铅治疗：首选依地酸二钠钙及巯基络合剂–依地酸二钠钙：lg，q.d.,v.gtt.,连续3-4天停药3-4天为一疗程，3-5个疗程。儿童用量12.5-25mg/kg体重，每天最大剂量不超过1g–二巯基丁二酸钠：lg,q.d.,v.gtt.,连用三天停药四天为一疗程，三个疗程–二巯基丁二酸：0.5g，t.i.d.,p.o.,连用三天停药四天为一疗程，三个疗程铅中毒•对症治疗：铅绞痛发作–10%葡萄糖酸钙10ml，静脉注射–阿托品0.5～1.0mg或654-2，10mg，肌注–腹部热敷–针灸足三里、中脘、内关、三阴交等穴位•一般治疗–适当休息，给予合理营养，多食优质蛋白质–补钙和铁–多食水果和蔬菜，补充B族维生素和维生素C–中药治疗•中成药：智杞颗粒、无花果驱铅颗粒、童康宝驱铅颗粒铅中毒——治疗儿童血铅水平及其相应措施等级血铅(ug/dL)措施I＜10不应认为铅中毒IIA10-14应经常进行筛检，并在社区开展预防铅中毒活动IIB15-19接受营养和健康教育干预，并加强筛检；如果血铅水平长期保持在该水平，应考虑进行环境调查和干预III20-44应接受临床检查并进行药物治疗IV45-69医学和环境干预，驱铅治疗V≥70非常严重，必须立刻开展环境和医学处理儿童铅中毒的预防控制接触我国各城市儿童血铅超标比例我国15城市17141名儿童铅中毒率城市人数铅中毒例数铅中毒率（%）血铅水平均值（μg/L）大连1223433.5245.51青岛1189877.3247.42长沙1172877.4259.17呼和浩特1192897.4740.72北京11141019.0752.62合肥1013949.2856.47哈尔滨12761229.5655.80石家庄117011710.0055.59广州123412410.0559.73武汉124213110.5567.39郑州104414013.4166.66成都139420214.4967.05西安86412714.7057.80银川115617314.9768.87海口85815417.9545.51合计17141179110.4559.52我国15城市17141名儿童各年龄组铅中毒率比较年龄组（岁）调查人数铅中毒例数铅中毒水平（%）血铅水平均值（μg/L）0～16761056.2647.851～14561157.9052.342～20361818.8956.153～387141710.7757.644～362439310.8458.515～329139912.1260.936～118718115.2566.20合计17141179110.4559.52问题•请问医生的诊断是否正确?•小强贫血的原因？•还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？•为什么小强的外公退休后，还会出现痛风和腹痛症状？铅中毒•为什么离开铅接触来源短期内血铅水平还不会下降？一些病人在离开铅接触来源和驱铅治疗后血铅水平不下降反而升高？•假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？二、汞(mercury，Hg)•理化特性汞(水银)，是唯一在常温下呈液态并易流动的金属。比重13.595，蒸气比重6.9，可生成汞合金(汞齐)。汞很易蒸发到空气中引起危害–易蒸发–可通过表面的水封层蒸发到空气中–表面张力大，粘度小而流动性大–易吸附接触机会•汞矿开采与冶炼•电工器材、仪器仪表制造和维修•电解电极、催化剂•生产含汞药物及试剂•提取金银等贵金属，用金汞齐镀金及馏金•军工生产中，用雷汞制造雷管做起爆剂•口腔科用银汞齐补牙汞中毒代谢•吸收：–金属汞以蒸气形式由呼吸道侵入人体–完整皮肤吸收量很少–消化道基本不吸收•分布–最初均匀分布于全身各器官组织，肝脏–随后转移到肾脏•代谢–汞主要经尿和粪排泄，少量随腺体、毛发等排出–半衰期约60天–进入脑组织的汞不易排出，生物半衰期较长汞中毒金属汞、汞化合物呼吸道、皮肤烷基汞、氯化高汞消化道血液全身各组织器官80%蓄积于肾近曲小管经尿排出（无机汞）经肠道排出（有机汞）经肺呼出（汞蒸汽）毒理•抑制含巯基酶的活性•Hg2+还能损伤细胞膜及受体结构–导致Ca2+大量内流,引起“钙超载”，–激活胞浆内磷脂酶A2，引起生物膜磷脂分解•与体内蛋白结合后可由半抗原成为抗原•抑制T细胞，导致自身免疫性损害•诱发淋巴细胞微核率与染色体畸变率的增加•减少卵巢激素分泌，可致月经紊乱和妊娠异常汞中毒自1950年，海面不时泛起一片片白肚子死鱼有海鸥坠落水中1953年镇上的猫跳海自杀1956年，出现患怪病的人水俣病急性中毒•呼吸道接触–起病急骤，有头痛、头晕、发热等全身症状–神经系统症状：乏力、失眠、多梦–口腔炎：口内金属味，牙龈红肿、糜烂、出血