搜索
12017年石首市久合垸医院临床诊疗技术操作常规01心肺复苏术适应证【5分】因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）禁忌证【5分】（1）胸壁开放性损伤。（2）肋骨骨折。（3）胸廓畸形或心包填塞。（4）凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症者。操作方法【8分】心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：（1）证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。（2分）（2）体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。（2分）（3）畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者取出。（2分）（4）人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。（2分）方法：【22分】①在保持呼吸道通畅的位置下进行;（1分）②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;（1分）③术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;（2分）④深而快地向病人口内用力吹气,直到病人胸廓向上抬起为止;（2分）⑤一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开、捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;（2分）2⑥吹气频率:12-20次/min.但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15：2）。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压；（3分）⑦吹气量：一般正常人潮气量500-600mL。绝不能超过1200mL/次，以免引起肺泡破裂。（2分）（5）胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。①按压部位：胸骨中、下1/3交界的正中线上或剑突上2.5-5cm处。（2分）②按压方法：医师站在一侧，一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂绷直，使肩、肘、腕成一直线，借助于体重和垂直下压，每次按压使胸骨下陷4---5cm。（3分）③按压时应平稳、有规律。（1分）④按压频率：80~100次/分，小儿90~100次/分。（1分）⑤按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压大于8.0kPa；面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动、睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（1分）⑥操作过程中不能中断，按压时间停歇时间不能超过10秒。（1分）02腹腔穿刺术适应症【3分】（1）抽腹水作化验和病理检查，协助诊断。（2）大量腹水引起严重胸闷、气短者，适当放液以缓解症状。（3）行人工气腹作为诊断和治疗手段。（4）腹腔内注射药物（抗生素、化疗药）以协助治疗。（5）进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。准备工作【2分】器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。禁忌症【3分】（1）严重肠胀气（2）妊娠（3）因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者。3（4）躁动、不能合作或肝性脑病先兆。操作方法【18分】（1）排空尿液，避免损伤膀胱。(1分)（2）放液前测腹围、脉搏、血压、腹部体征以观察病情。（2分）（3）体位选择：平卧或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。（2分）（4）穿刺点选择：①脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点放腹水时一般选择用左侧穿刺点②脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1~1.5cm处③若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。（5分）（5）常规消毒皮肤、戴无菌手套、铺巾、局麻（须深达腹膜）。（5分）（6）作诊断性抽液时，可用17~18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（3分）注意事项【4分】（1）肝昏迷者禁放腹水。（1分）（2）术中密切观察患者如发现头晕、恶心、心悸、面色苍白等立即停止并作处理。（1分）（3）放液不宜太多，一般一次不超过3000ml。（1分）（4）进针皮肤皮下错开。（0.5分）（5）无菌操作。（0.5分）03胸膜腔穿刺适应证【3分】（1）诊断性穿刺，以确定积液的性质。（1分）（2）穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏有压迫或抽吸脓液治疗脓胸。（1分）（3）胸腔内注射药物或人工气胸治疗。（1分）禁忌证【2分】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。操作方法【18分】4（1）病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。（2分）（2）穿刺点的定位：胸腔穿刺放液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：①肩胛下角线7~9肋间。②腋后线7~8肋间。③腋中线6~7肋间④腋前线5~6肋间。（4分）另外包裹性胸腔积液可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或液中线4~5肋间。（3）穿刺点皮肤常规消毒，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（3分）（4）局部浸润麻醉：以2ml注射器抽取2%普鲁卡因2ml，在穿刺点滴肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（2分）（5）穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松开止血钳，同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查首次不超过600ml，以后每次不超1000ml，术毕拔针，穿刺点覆盖无菌纱，胶布固定，嘱病人静卧休息，并观察病人术后反应及有无并发症。（7分）注意事项【7分】（1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。（1分）（2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。（1分）（3）观察胸膜反应及处理。（1分）（4）注意抽液量与做好送胸液检查准备。（1分）（5）避免在第9肋以下穿刺。（1分）（6）恶性胸腔积液的处理（1分）（7）手中注意无菌操作与防空气进入。（1分）504骨髓穿刺术适应证【5分】（1）各种白血病诊断。（1分）（2）有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血。恶性组织细胞病等血液病的诊断。（1分）（3）诊断部分恶性肿瘤。（1分）（4）寄生虫病检查。（1分）（5）骨髓液的细菌培养。（1分）禁忌证【2分】血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。操作方法【18分】（1）穿刺部位定位：髂前上棘后1-2cm。（3分）（2）病人体位：仰卧位。（2分）（3）穿刺部位皮肤消毒、解开穿刺包、戴无菌手套、铺无菌孔巾，穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。（3分）（4）将穿刺针的固定器固定在离针尖1-1.5cm处。用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入，当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。（4分）（5）拔出针心接上无菌干燥的10ml-20ml注射器适当用力抽吸，吸取0.2ml左右红色脊髓液作涂片用,如作脊髓液细菌培养则可抽取1.5ml。若抽不出脊髓液，可放回针心可稍旋转或继续钻入少许,再行抽吸。（3分）（6）取出骨髓后，将注射器及穿刺针迅速拔出。在穿刺点用消毒纱布按压1-2分钟后胶布固定。（3分）注意事项【5分】（1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。（1分）（2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。（1分）（3）穿刺所用的器械准备：包括骨髓穿刺包、手套、治疗盘等。（1分）（4）穿刺针的检查。（1分）（5）若骨髓液作细菌培养注意做好培养准备。（1分）605腰椎穿刺术适应证【7分】（1）脑和脊髓炎症性病变的诊断。（1分）（2）脑和脊髓血管性病变的诊断。（1分）（3）区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。（1分）（4）气脑造影和脊髓腔碘油造影。（1分）（5）早期颅内高压的诊断性穿刺。（1分）（6）鞘内给药。（1分）（7）蛛网膜下腔出血放出少量性脑脊液以缓解症状。（1分）禁忌证【3分】（1）颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。（1分）（2）脑疝或疑有脑疝者。（1分）（3）腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。（1分）操作方法：【17分】（1）体位选择：取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。（2分）（2）穿刺点选择：选用腰椎3-4间隙，并做好标记。（3分）（3）自中线向两侧常规皮肤消毒、打开穿刺包，戴无菌手套、铺无菌孔巾、穿刺部位局部麻醉。（3分）（4）术者先用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头侧倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。一般成人为4-6cm。（4分）（5）拔出针心，可见脑脊液滴出。接测压表，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。取下测压表用无菌试管接2-4ml脑脊液送检查。（3分）（6）插入针心，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定。术毕后，嘱病人去枕平卧4-6小时。（2分）注意事项【3分】（1）严格掌握禁忌症：颅内高压者、休克、局部皮肤有炎症、颅后窝有占位。（1分）（2）穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，停止操作并处理。（1分）（3）注意鞘内给药与放脑脊液。（1分）706鼻塞、鼻导管吸氧法适应症【5分】（1）通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病。（1分）（2）通气血流比例失调。（1分）（3）弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。（1分）（4）右向左分流，如先天性心脏病、大面积肺不张。（1分）（5）其他原因引起的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。（1分）操作方法【25分】（1）装表（10分）①先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。（3分）②将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25%——75%乙醇）。（1分）③装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管、鼻导管或鼻塞。（2分）④关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的开关，检查氧气流出是否通畅，有无漏气，再关流量表上开关，待用。（2分）（2）输氧（10分）①用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2/3。（5分）②用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。（5分）（3）停氧：停氧时，先拨出给氧鼻导管或鼻塞，按顺序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关，记录停氧时间并签名。（5分）07导尿术适应症【10分】（1）无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。（2）解除尿潴留。8（3）测定膀胱内残余尿量。（4）测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激和感觉与膀胱本体觉。（5）行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。（6）注入对比剂，进行膀胱造影检查。（7）危重病人观察尿量变化。（8）产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。（9）行下尿路动力学检查。（10）膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。（11）探测尿道有无狭窄；了解少尿或无尿原因。禁忌症