脊柱肿瘤影像学

脊柱肿瘤影像诊断病理类型WHO分类（2013）软骨源性肿瘤(Chondrogenictumor)良性：骨软骨瘤恶性：软骨肉瘤骨源性肿瘤(Osteogenictumor)良性：骨样骨瘤中间型：骨母细胞瘤恶性：骨肉瘤血管源性肿瘤(Vasculartumor)•良性：血管瘤•中间型：上皮样血管瘤•恶性：上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤脊索样肿瘤(Notochordaltumor)•恶性：脊索瘤病理类型WHO分类（2013）造血系统肿瘤(Haematopoieticneoplasm)恶性：浆细胞骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤、原发性非霍奇金淋巴瘤巨细胞的破骨细胞肿瘤(Osteoclasticgiantcell-richtumor)中间型：骨巨细胞瘤未明确肿瘤性质的肿瘤(Tumorofundefinedneoplasticature)•良性：纤维结构不良•中间型：动脉瘤样骨囊肿(ABC）、朗格汉斯细胞组织细胞增多症杂类肿瘤(Miscellaneoustumor)•尤文肉瘤脊柱肿瘤综合评价临床评价：患者的年龄以及肿瘤的生长速度影像学评价外科术前评价一、临床评价1.年龄30岁，少见且良性为主，但除外尤文肉瘤30岁，恶性多见，转移瘤最多见儿童常见脊柱肿瘤良性：骨样骨瘤（5-20岁）中间型：动脉瘤样骨囊肿（75%在20岁以下）组织细胞增生症（年龄1.5-73岁，平均16岁左右）骨母细胞瘤（10-35岁）恶性：尤文肉瘤骨肉瘤一、临床评价2.肿瘤生长速度良性肿瘤：S1，生长缓慢：血管瘤、骨软骨瘤S2，生长缓慢但活跃：骨样骨瘤、ABCS3，活跃且局部侵袭：骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤一、临床评价2.肿瘤生长速度恶性肿瘤：a、低度恶性Stage1A：肿瘤在椎骨内Stage1B：肿瘤侵犯椎旁肿瘤均无真正包膜b、高度恶性生长迅速对硬膜外间隙侵犯迅速：尤文肉瘤、淋巴瘤图1X线平片示右侧骶椎溶骨性骨质破坏图2CT平扫骨窗示椎体溶骨性骨质破坏，内可见高密度图3CT增强可见肿块突入椎管，椎间孔扩大;病灶明显不均匀强化尤文肉瘤二、影像学评价检查方法：X，CT，MRI，核素，PET-CTCT：1.明确肿瘤部位2.骨破坏形式3.肿瘤基质类型（成骨性/成软骨性）MRI：1.根据肿瘤信号特点，推测其病理基础2.评估硬膜内外间隙及神经结构3.评价骨髓病变男，17岁，S1左侧椎板骨样骨瘤。图1：骨盆正位X线平片示局限性骨质增生硬化（箭头）；图2、3：CT示瘤巢边界清楚，其内见斑点状钙化（箭头），瘤周骨质反应性增生硬化改变；图1矢状位T1WI，腰2椎体及附件骨质破坏表现为低信号；图2矢状位T2WI，腰2椎体及附件骨质表现为高信号；图3轴位T2WI，显示软组织肿块T2WI呈高信号，边界不清，压迫脊髓。CT与MRI对比淋巴瘤核素骨扫描：1.利于检查多发病变及发现小病变2.病变性质PET-CT1.对肿瘤进行分期分级2.指导活检3.肿瘤的治疗反应4.可对预后判定三、外科术前评价脊柱肿瘤分期：WBB系统：应用广泛Tomita系统分期系统包括三部分内容：（１）在脊椎横断面上依顺时针方向呈幅射状分为12个区，其中４－９区为前部结构，１－３区和10－12区为后部结构；（２）由浅表向深部分为５层，即Ａ（骨外软组织）、Ｂ（骨性结构的浅层）、Ｃ（骨性结构的深层）、Ｄ（椎管内硬膜外部分）和Ｅ（硬膜内部分）；（３）肿瘤涉及的纵向范围（即侵犯的节段）。每例记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯层数及受累脊椎。Tomita系统解剖学分类为五区：椎体区（1区），椎弓根区（2区），椎板、横突和棘突区（3区），椎管内硬膜外区（4区），椎旁区（5区）；按照病灶受累的顺序及范围进行外科分类为三类七型(根据Enneking外科分期系统改进)：Ⅰ－Ⅲ型属间室内，Ⅳ－Ⅵ型属间室外，Ⅶ型为多发或跳跃性病灶。Ⅰ型：单纯前部或后部的原位病灶（1或2或3）Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3）Ⅳ型：累及蛛网膜下腔（任何部位+4）Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5）Ⅵ型：累及相邻脊椎Ⅶ型：多发或跳跃性病灶。脊柱肿瘤CT/MRI评价肿瘤部位、数目骨破坏类型及边界肿瘤基质类型CT/MRI特征脊柱肿瘤分布特点颅颈交界区：郎格罕斯细胞增生症（24%）脊索瘤（21%）骨髓瘤（14%）骶尾椎：脊索瘤（50%）淋巴瘤（9%）多发性骨髓瘤（9%）1、脊柱肿瘤部位椎体内肿瘤：约75%以上位于椎体肿瘤均恶性附件肿瘤：位于脊柱后部肿瘤约1/3为恶性椎体常见肿瘤：良性——血管瘤中间型——嗜酸性肉芽肿、骨巨细胞瘤恶性——转移瘤、骨髓瘤、浆细胞瘤、脊索瘤图1~4示T11椎体变扁，椎体及附件内见长T1、长短混杂T2异常信号，压脂序列为高低混杂信号，增强扫描示病变显著不均匀强化。图5~8示T11椎体及附件多发斑片状骨质破坏区，部分皮质中断，周围软组织影增厚。图9病理示T11侵袭性血管瘤。T10侵袭性血管瘤腰椎骨巨细胞瘤并下腔静脉受侵脊索瘤1c矢状位T1WI显示病灶呈低信号（箭头所示）1d横断面增强T2WI⁃FLAIR成像显示病变呈不均匀强化箭头所示）1a横断面CT显示C2水平左侧软组织肿物（箭头所示）1b横断面CT骨窗显示C2水平溶骨性破坏椎体、附件均易累及：良性——纤维结构不良、侵袭性血管瘤中间型——嗜酸性肉芽肿、骨巨细胞瘤恶性——浆细胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤腰3椎体孤立性浆细胞瘤。腰3椎体及右侧附件虫蚀状骨质破坏，可见残留骨嵴及硬化边（箭），破坏区及周围见软组织肿块形成（箭）胸12椎体浆细胞瘤。示胸12椎体溶骨性虫蚀状骨质破坏，边缘硬化，残存骨嵴上下径大于左右径（箭）图3胸12椎体孤立性浆细胞累及胸11椎体后下缘，并胸12椎体病理性压缩骨折，继发椎管狭窄。a）MRIT1WI；b）T2WI－STIR，病灶呈长T1、等T2信号，压脂序列呈高信号，残存骨嵴呈更低信号；c）MRT1WI增强矢状位病灶明显较均匀强化横断位示病灶包绕椎管生长，与等信号的脊髓形成“袖套”，椎体残存骨嵴与明显强化的软组织肿块形成“微脑征”（短箭）；图4病理图片HE×400。肿瘤组织镜下由相对成熟的浆细胞组成，细胞核偏位，胞浆嗜酸性，核周透亮附件常见肿瘤：良性——骨样骨瘤、骨软骨瘤中间型——骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿(ABC）恶性——软骨肉瘤S1骨软骨瘤患者女，26岁病理:(腰骶部)肿瘤呈分叶状，部分区域为软骨成分，局部呈变性坏死样改变，其余为骨组织男，69岁C5椎板椎管侧骨软骨瘤M，19y，T1骨母细胞瘤，T1锥体右侧及附件见斑片骨质破坏区，周边骨质可见硬化，椎旁可见软组织肿块，其内见多发沙粒状，线条状高密度影；椎管内脊髓受压，向后移位，脊髓信号无显著异常，蛛网膜下腔无增宽，椎间孔无扩大。男性，16岁，T10骨母细胞瘤骨样骨瘤疼痛：明显夜间痛，水杨酸可缓解直径多≤1cm反应骨：明显钙化：约50%软组织肿块：无ABC：少见骨母细胞瘤疼痛相对轻，水杨酸不缓解直径多≥2cm反应骨：有或无钙化：约30%软组织肿块：可以出现ABC：可以出现女，14岁，ABC2、病变数目单发多发：转移瘤骨髓瘤淋巴瘤血管瘤嗜酸性肉芽肿骨纤维异常增殖症脊柱多发血管瘤，部分具有侵袭性，椎体附件均受累，软组织肿块形成男性，46岁，腰痛2月，多发性骨髓瘤男性，22岁CT：多个椎体骨质密度不均匀增高MRI：骨质改变，软组织肿块不明显淋巴瘤23岁女性，腰痛2周，夜间明显，左侧为著，无明显发热。骨扫描显示多发放射性浓聚：环枢椎、L3、左侧骶髂关节、左侧肩胛骨和肱骨（图E）。X线片、CT和MRI显示S1骨质破坏（图A、C、D），MRI显示S1与L3椎管内外软组织病灶（图F、G）。CT引导下穿刺活检，诊断朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）。行全身化疗和局部放疗。治疗后1个月，疼痛消失。4年随访，CT显示骨破坏修复（图H、I）、骨扫描无放射性浓聚。骨纤维异常增殖症3、骨破坏类型及边界P＜0.05认为差异有统计学意义，P＜0.01认为差异有高度统计学意义。地图样：倾向非侵袭性病变IA：伴硬化边IB：不伴硬化边IC：边界不清栅栏样：血管瘤——最常见浆细胞瘤骨巨细胞瘤良恶性肿瘤均可见男性，38骨囊肿女性，65岁，侵袭性血管瘤，CT可见栅栏样改变4、肿瘤基质类型成骨性肿瘤：良性——骨样骨瘤、骨母细胞瘤恶性——骨肉瘤鉴别：骨髓瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤、转移成软骨性：软骨小叶钙化点状或环状钙化T2及反转恢复序列呈高信号增强可见增强环及弓样结构图5～8右侧椎弓内侧皮质下类椭圆形结节，大小3mm×21mm，内见斑点状钙化和骨化影;邻近骨质片状硬化，骨皮质缺损。病理:不规则骨样基质小梁，部分呈编织状交织成网，可见骨化，小梁周可见骨母细胞细胞附着，另见散在破骨细胞。小梁间为富于血管的结缔组织软骨肉瘤术后复发成纤维性：呈磨玻璃密度改变，如骨纤维异常增殖症骨纤脊索瘤其他相关高密度改变：钙化如脊索瘤：骶尾椎钙化几率可高达95%5、椎旁软组织肿块中间型及恶性肿瘤容易形成中间型主要是：骨母细胞瘤骨巨细胞瘤朗格汉斯细胞组织细胞增多症6、MRI信号T2等/偏低信号：骨巨细胞瘤淋巴造血系统肿瘤-淋巴瘤、浆细胞瘤、血液病朗格汉斯细胞组织细胞增多症女性，22岁，颈痛2年，加重4月骨巨细胞瘤侵袭性血管瘤T2高信号：血管瘤脊索瘤软骨肉瘤可出现液-液平：动脉瘤样骨囊肿骨巨细胞瘤7、相邻椎体受累骨肉瘤软骨肉瘤淋巴瘤尤文肉瘤脊索瘤骨髓瘤、浆细胞瘤动脉瘤样骨囊肿骨巨细胞瘤后三种可通过椎间盘累及相邻椎体病例女性，46岁