耳鸣的防治

首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉-头颈外科刘锦峰耳鸣的防治耳鸣的定义耳鸣的分类耳鸣的临床特点耳鸣的治疗要点主观性耳鸣的病因与产生机制（简述）耳鸣的预防耳鸣的治疗主要内容耳鸣的定义0t0sclerosis•主观性耳鸣：是指在周围环境中无相应声源和电(磁)刺激源情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉。•客观性耳鸣：是指不但患者自己能听到耳周或颅内有响声而且其他人也能听到。客观性耳鸣常可在耳周或颅内有发声源。临床上，主观性耳鸣占多数，客观性耳鸣较少。[王洪田,李明,刘蓬,黄治物,胡岢,赖仁淙.耳呜的诊断和治疗指南(建议案).中华耳科学杂志.2009.7(3):185]耳鸣的其他分类•依据耳鸣的发源部位–耳源性耳鸣–非耳源性耳鸣•依据耳鸣的病变部位–传导性耳鸣–感音神经性耳鸣–中枢性耳鸣•依据耳鸣的病理生理特点–生理性耳鸣–病理性耳鸣–心理性耳鸣–病理生理性耳鸣–假性耳鸣0t0sclerosis依据病程急性耳鸣（＜3月）慢性耳鸣（＞3月）依据有无搏动搏动性耳鸣非搏动性耳鸣；；；•耳鸣病因不清，机制复杂，分类很难耳鸣定义的理解耳鸣：（1）是无相应的外界声源和电刺激，（2）而主观上在耳内和颅内有声音感感觉（实用耳鼻咽喉头颈外科学（第2版）黄选兆汪吉宝孔维佳主编）。Tinnitusisthesensationofsoundintheabsenceofanexternalsource.应该排除：搏动性耳鸣，腭咽喉肌阵挛的卡塔声咽鼓管异常开放声。耳内异物（头发丝和耵聍）摩擦鼓膜的声音“幻听”耳鸣的临床特征-患病年龄0t0sclerosis耳鸣临床特点•突然起病患者的耳鸣严重程度较缓慢起病者更高，•耳鸣主调以8000Hz最多见，占22.9％，•响度主要集中在感觉级5~10dB；•伴有感音神经性聋者占75.6％；–耳鸣主调为高频时，绝大多数患者听力下降区域也位于高频–同时，主调为低频、言语频率时，听力下降也多位于相应频率区域•存在不良心理反应者占89.6％，–表现为心情烦躁者83.8％，–影响睡眠者63.7％，–注意力难以集中者30.3％0t0sclerosis耳鸣的治疗要点：病史与检查详细询问病史（最主要）耳鸣本身的病史：耳鸣的发生时间？双耳还是单耳？是什么声音？持续还是间歇性？有无规律？与呼吸与脉搏的关系？有无耳聋及眩晕？中耳炎相关病史；噪声接触史！查体：外耳道及鼓膜基础听力学检查：评估听力情况纯音测听声导抗耳声发射（反映毛细胞损害较PTA敏感）听性脑干反应耳鸣匹配音调的频率匹配响度匹配心理学调查影像学检查，如CT、MRI耳鸣的治疗要点：问诊要点耳鸣的病程长短？问诊目的：预测预后，制定不同的治疗方案。耳鸣的病程越短，疗效越好。急性耳鸣治疗方案同突发性聋。慢性耳鸣则要根据是否代偿选择不同的治疗方案。耳鸣的治疗要点：问诊要点侧别？是单耳还是双耳？还是颅鸣？双侧同频耳鸣和颅鸣常常提示中枢性耳鸣。双侧低调耳鸣要除外内分泌疾病（如甲状腺功能低下）及自身免疫性疾病。双侧耳鸣的音调不一致则提示双侧听觉通路的不同病变。耳鸣的治疗要点：问诊要点耳鸣的音调？是低频还是高频？还是多种音调？低中频耳鸣往往提示内耳病变，如内耳积水和梅尼埃病等。高频耳鸣往往为神经性或中枢性耳鸣。多种音调的耳鸣常常提示听觉系统有多处病变存在。转头时耳鸣音调发生改变常提示颈椎病引起的颈性耳鸣。耳鸣的治疗要点：问诊要点在什么情况下耳鸣会减轻或加重？颈性耳鸣在晨起或午睡后耳鸣的程度最重，而其他原因引起的耳鸣多在夜间，安静时最重。是否伴有听力下降、眩晕等症状。单侧高调耳鸣伴/不伴听力下降首先要除外听神经瘤。伴有眩晕症状的患者要除外梅尼埃病、上半规管裂综合症等疾病。耳鸣的治疗要点：诊断•如何诊断？标准？•难？•容易？0t0sclerosis主观性耳鸣的原因及机制•不伴听力减退的耳鸣•听力减退伴有耳鸣–老年性聋–长期或高强度噪声刺激–耳硬化症–感染，如中耳炎–自身免疫性疾病–梅尼埃病–肿瘤–耳毒性药物–特发性–压力及心理因素主观性耳鸣产生的机制仅指感音神经性耳鸣主观性耳鸣的病因及机制•耳鸣起源于中枢而非耳蜗：MRIhasrevealeddifferencesinsound-evokedresponsesbetweentinnitusandnontinnitusgroupsincortical[12]andsubcorticalauditorynuclei[13]andfoundevidenceforstructuraldifferencesinthethalamus[14],theauditorybrainstem[15]andtheauditorycortex[16].•听觉中枢异常电活动：认为耳呜的产生可能由神经元的自发放电率(spontaneousfiringrates)增加、簇状放电(burst-firingactivity)的形成及神经元同步放电(neuralsynchrony)引起•伴与不伴有耳聋的耳鸣，其机制不同。主观性耳鸣的病因及机制AdjamianP,etal.Themechanismsoftinnitus:Perspectivesfromhumanfunctionalneuroimaging.HearingResearch253(2009)15–31伴有耳聋的耳鸣图：耳鸣与耳聋的联系(Konigetal.,2006).Themeanfunctionrepresentsthedatafrom24patientswhomatchedthedominantpitchoftheirtinnitustoasingle-frequencytone.Tinnituspitchisrepresentedbytheverticalbars.Thearrowpointstothemeanaudiogramedgeofthehearingloss.Notethatmostpatientsmatchedtheirsensationtotheregionofhearingloss.85%的耳鸣患者伴有听力减退耳聋的频率与耳鸣频率匹配主观性耳鸣的病因及机制•外周听力损害所致耳鸣的机制–耳聋所致传入冲动减少，对听觉中枢的抑制性减弱，使得听觉中枢自放电增强。–Theprevailingopinionisthattinnitusisaperceptualconsequenceofalteredpatternsofintrinsicneuralactivitygeneratedalongthecentralauditorypathwayfollowingdamagetoperipheralauditorystructures(EggermontandRoberts,2004).Whilethelossofafferentinputtothecentralauditorysystemcaninitiatetinnitus,thereafter,centralmechanismsplayanimportantroleinmaintainingit.–Theprimaryhypothesisofcellularmechanismsunderlyingtinnitusdevelopmentisthathearinglossleadstoadown-regulationofinhibitionandreorganizationofthecentralauditorysystem.–为什么要放电增强？Thecentralauditorysystemappearstoincreaseitsgaintocompensateforthereducedsensorineuralinputfromthecochlea.Asaresult,hyperactivityoftendevelopsinthecochlearnucleus[29,30],theinferiorcolliculus[23,24&,25,31]andtheauditorycortex[32].Tinnitusandunderlyingbrainmechanisms.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg2012,20:409–415主观性耳鸣的病因及机制•外周听力正常者耳鸣的机制•耳鸣可以存在于正常听力人群中。耳鸣音凋分布范围较广，耳呜起源于听力损失的理论不适用于解释常听力耳鸣人群，耳鸣产生的机理不能用单一的理论来解释。•水杨酸所致耳鸣的中枢放电变化无规律：Recordingsfromtheinferiorcolliculusandauditorycortexaftertinnitusinductionwithsalicylateareinconclusive,withdifferentstudiesshowingthatspontaneousactivityincreased,decreasedorshowednosignificantchange[23,27,36].Thepresenceofhyperactivityintheauditorycortexdependsonthemannerinwhichtinnitusisinduced.Noisetraumaisassociatedwithincreasingfiring[26],butareductionisseenwhentinnitusiselicitedbysalicylate（水杨酸）[27].潘滔,等.正常听力耳鸣患者的耳鸣音调.中华耳科学杂志,2009,7(3):200-203耳鸣的预防•避免噪声•规律作息•调节心理，忌讳烦躁、焦虑、压力•不吸烟、忌浓茶，禁酒•慎用毒性药物：如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等•低盐、低脂饮食20耳鸣的治疗病因治疗–耳鸣作为伴随症状出现的一些原发病治疗–中耳炎、梅尼埃病、突发性聋及甲亢等药物治疗（抑制耳鸣的药物和基础病因的药物）–改善原发病的药物：改善微循环及营养神经药物–减轻耳鸣心理影响的药物：（抗抑郁）–抑制耳鸣的药物：（利多卡因及抗癫痫等）心理学治疗掩蔽治疗习服疗法手术电刺激其它：针灸，磁治疗，高压氧治疗药物治疗•基础疾病的药物治疗：对中耳炎、甲功异常、梅尼埃病等的药物治疗–维生素B（尤其是B12）–锌制剂–银杏叶制剂•对症治疗–减轻耳鸣对患者的影响•抗焦虑抑郁药物：–抗抑郁药多虑平25mgtid多在1周见效–抗焦虑药舒乐安定1mgtid–有不同程度副作用，甚至会加重耳鸣，谨慎用药。–耳鸣的抑制药物•利多卡因1-2mg/kg1%浓度缓慢静脉注入，5分钟注完（不能太快！！）每日一次，7天一个疗程。缺点：作用时间比较短。•氯硝安定1mg睡前x7卡马西平200mgtidx722心理治疗有相当比例的急性耳鸣患者与心理压力大；情绪波动；失眠等因素有关。此时的药物治疗不宜使用改善微循环治疗，而是要选择改善睡眠、抗焦虑；抗抑郁等治疗不良心理药物治疗。声治疗：掩蔽疗法Maskingtherapy•1977Vernon首先用耳鸣掩蔽器机制：抑制病变部位以上中枢神经传导通路根据耳鸣频谱和响度调节掩蔽声。•利用一种正常生理功能：对一种刺激反应消失的现象，即称之为“适应”或“习惯”•利用大脑不能同时完成均需要注意力集中的两项任务的生理特点，所以来增加背景声，淡化耳鸣对皮层的刺激从而达到减轻或消除耳鸣的目的•掩蔽声：连续音刺激1S后能使耳鸣消失最低刺激音强度声治疗•利用一种正常生理功能：对一种刺激反应消失的现象，即称之为“适应”或“习惯”•利用大脑不能同时完成均需要注意力集中的两项任务的生理特点，所以来增加背景声，淡化耳鸣对皮层的刺激从而达到减轻或消除耳鸣的目的掩蔽疗法适应症：1、特发性耳鸣2、伴有听力下降的耳鸣3、找到病因经治疗原发病治愈或未治愈耳鸣仍然存在的类型4、部分血管搏动性耳鸣掩蔽疗法-音乐枕27掩蔽疗法-助听器（禅Zen）•丹麦（唯听）助